Мой статус
 Звоните, поставьте перед нами задачу. Докторская диссертация, кандидатская диссертация, срочная публикация статей - в чем мы можем Вам посодействовать? +7 (495) 649 89 71



ПОИСК




Второе высшее образование станет бесплатным. Даже зарубежное
2014.04.23
Проект называется «Об установлении критериев и порядка отбора лиц, проявивших выдающиеся творческие способности, и порядка предоставления денежных поощрений лицам, проявившим выдающиеся творческие способности, для получения указанными лицами образования, включая обучение за рубежом, за счет бюджетных ...

Генсекретарь: центр противодействия киберугрозам создадут при ОДКБ
2014.04.23
В ближайшее время будет создан центр противодействия по попыткам создания кибер-инцидентов, влияющих на жизнедеятельность государств-членов Организации договора о коллективной безопасности, заявил во вторник на открытии Евразийского экономического форума молодежи в Екатеринбурге генеральный секретарь ...

Главная страница / Справочная информация / Авторефераты диссертаций / Особенности функционирования иммунной системы после спленэктомии у пациентов с заболеваниями системы крови и травмами селезенки / 

Особенности функционирования иммунной системы после спленэктомии у пациентов с заболеваниями системы крови и травмами селезенки

На правах рукописи







ПАВЛОВА ИРИНА ЕВГЕНЬЕВНА







ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ СПЛЕНЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ И ТРАВМАМИ СЕЛЕЗЕНКИ




14.00.29 – гематология и переливание крови
14.00.36 – аллергология и иммунология

Автореферат
диссертации
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук




















Санкт-Петербург 2007 г.

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологии»


Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Людмила Николаевна Бубнова

Заслуженный деятель науки Российской Федерации,
доктор медицинских наук,
профессор Кудрат Мугутдинович Абдулкадыров


Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Станислав Семенович Бессмельцев

чл.-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки Российской Федерации,
доктор медицинских наук, профессор Вадим Иванович Мазуров

доктор медицинских наук, профессор Андрей Семенович Симбирцев


Ведущее научное учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский уни-верситет им. академика И.П.Павлова




Защита состоится "______" _____________________ 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 в Российском НИИ гематологии и трансфузиоло-гии Росмедтехнологии по адресу 193024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-ая Советская, д. 16.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.



Автореферат разослан "______" _____________________ 2007 г.






Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Т.В.Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Нормальное функционирование иммунной системы является одним из определяю-щих условий адекватного состояния физиологических систем организма. Основной ком-понент иммунной системы - лимфоидная система, состоящая из первичных (центральных) и вторичных (периферических) лимфатических органов. Наиболее крупный вторичный орган – это селезенка, содержащая до 25% общего числа лимфоцитов человека. Селезенка является местом встречи антигенов, циркулирующих в крови, с иммунокомпетентными клетками, распознавания и презентации антигена, развития специфического иммунного ответа, взаимодействия иммунокомпетентных клеток, их пролиферации, антигензависимой дифференцировки и накопления продуктов иммунного ответа. Сложное строение этого органа, включающее тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, высокая концентрация иммунокомпетентных клеток, активное антителообразование, продукция цитокинов и хемокинов, происходящие в селезенке, создают благоприятные условия для кооперации клеток в иммунном ответе, и поэтому позволяет считать, что селезенка является наиболее важным периферическим органом иммунной системы.
Однако, несмотря на столь важную роль селезенки в полноценном функциониро-вании иммунной системы организма, иногда приходится прибегать к ее удалению, что не может не затрагивать всю иммунную систему, в том числе и пул периферических имму-нокомпетентных клеток.
Наиболее частыми причинами операций на селезенке, являются: наследственная сфероцитарная анемия, травма селезенки, хроническая аутоиммунная тромбоцитопениче-ская пурпура, портальная гипертензия, большая талассемия, гиперспленизм.
Любое хирургическое вмешательство, не затрагивающее иммунокомпетентные ор-ганы, как правило, приводит к транзиторным изменениям со стороны иммунной системы. В случае же операций, выполненных на селезенке, нарушения иммунитета могут быть более выраженными и весьма длительными в связи с тем, что частично или полностью удаляется один из важнейших органов иммунной системы.
Тем не менее, отечественные исследователи не уделяют этой проблеме должного внимания. Большая часть исследований носит экспериментальный характер. Сведения о характере, степени и длительности существования нарушений со стороны иммунной сис-темы противоречивы и несколько ограничены. Отсутствуют данные об изменениях им-мунной системы у пациентов с гематологическими заболеваниями, перенесших спленэк-томию в качестве терапевтического воздействия на основное заболевание. В более много-численных зарубежных работах, посвященных в основном изучению количественных ха-рактеристик клеточного иммунитета, не отражено состояние цитокинового звена иммун-ной системы у пациентов, перенесших операции на селезенке.
В связи с этим, изучение нарушений иммунной системы в зависимости от причин и объема оперативного вмешательства у лиц, перенесших операции на селезенке, является актуальным и позволит расширить представление о роли селезенки в полноценном функ-ционировании иммунной системы, а также будет способствовать, применению патогене-тически обоснованной, иммунокоррекции этих нарушений в случае клинической манифе-стации иммунной недостаточности.

Цель исследования

Установление характера, степени тяжести и длительности нарушений иммунной системы в зависимости от причин и объема оперативного вмешательства у лиц, перенес-ших операции на селезенке, и разработка принципов иммунокоррекции выявленных нару-шений.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных, перенесших посттравматическую спленэктомию, и органосохраняющие операции на селезенке в отдаленном послеоперационном периоде.
2. Определить последовательность и сроки возникновения нарушений иммунной сис-темы у пациентов, перенесших посттравматическую спленэктомию.
3. Выявить особенности клеточного и гуморального звена иммунной системы у боль-ных хронической тромбоцитопенической пурпурой и наследственной сфероцитарной анемией, в зависимости от проводимого лечения (получающих только консервативную терапию или в сочетании со спленэктомией).
4. Изучить состояние иммунной системы у пациентов с синдромом портальной гипер-тензии в зависимости от объема оперативного лечения (сосудистые анастомозы или сосудистые анастомозы в сочетании со спленэктомией).
5. Установить наиболее значимые и общие для всех обследованных групп больных нарушения в иммунной системе, обусловленные операциями, выполненными на селезенке.
6. Разработать принципы патогенетически обоснованной иммунокоррекции этих нару-шений в случае проявления клинических признаков иммунодефицита.


Научная новизна

На основании комплексного изучения состояния иммунной системы, включающего исследование клеточного, гуморального и цитокинового звеньев иммунитета у различных групп больных, перенесших спленэктомию, показана роль селезенки в поддержании гомеостаза популяции периферических иммунокомпетентных клеток, их цитокинпродуцирующей функции, фагоцитарной активности гранулоцитов, а также элиминации низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов из периферической крови.
Выявлена зависимость характера и степени нарушений клеточного и гуморального иммунитета от объема удаленной ткани селезенки.
Охарактеризована динамика развития нарушений иммунной системы после спле-нэктомии, выполненной в связи с травмой селезенки.
Определены общие проявления вторичного индуцированного иммунодефицита, развивающегося после удаления селезенки, независимо от причин, повлекших оператив-ное вмешательство, которыми являются: недостаточность зрелых Т-клеток за счет редук-ции фракции Т-хелперов, дисбаланс Th1 и Th2-клеток с преобладанием Th1-лимфоцитов; высокое содержание клеток, экспрессирующих Fas-антиген, и активированных лимфоци-тов; повышенная способность лимфоцитов периферической крови к синтезу провоспали-тельных цитокинов и сниженная продукция противовоспалительного цитокина ИЛ-4; уменьшение концентрации сывороточного IgM и увеличение содержания низкомолеку-лярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Установлено, что у больных, перенесших спленэктомию в связи с травмой, помимо общих проявлений вторичного индуцированного иммунодефицита в популяции периферических иммунокомпетентных клеток повышено содержание активированных Т-лимфоцитов (DR+), но при этом снижена пролиферативная активность иммуномпетентных клеток.
Показано, что наличие даже частично сохраненной ткани селезенки (в случае вы-полнения резекции с последующим ушиванием органа, или аутотрансплантации) в связи с травмой позволяет избежать возникновения Т-клеточного дефицита, значительного уве-личения в периферической крови активированных лимфоцитов, но не предотвращает раз-вития дисбаланса Th1 и Th2-хелперов, а также повышения в периферической крови лим-фоцитов, экспрессирующих Fas-антиген и нарушений цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток, снижения концентрации сывороточного IgM и повышения содержания низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов. .
Установлены особенности иммунных постспленэкомических нарушений в зависи-мости от гематологического заболевания, повлекшего необходимость оперативного вме-шательства. Показано, что удаление селезенки у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, вызвавшее гематологический ответ, приводит к снижению содержания зрелых Т- и В-клеток, а также CD25+-лимфоцитов, что является благоприятными факторами в течении аутоиммунного процесса. Но при этом сохраняется высокий уровень активированных Т-лимфоцитов (DR+), клеток, экспрессирующих Fas-антиген, дисбаланс продукции про- и противовоспалительных цитокинов; значительно увеличивается содержание среднемолекулярных и низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов, что способствует поддержанию аутоагрессии. Установлено, что проведение спленэктомии при наследственной сфероцитарной анемии, кроме положительного клинического эффекта, приводит к снижению изначально повышенного уровня активированных иммунокомпетентных клеток (DR+, CD25+). Тем не менее, у больных наследственной сфероцитарной анемией после удаления селезенки наблюдается Т-клеточный дефицит, обусловленный снижением содержания как Т-хелперов, так и супрес-сорных/цитотоксических Т клеток, дисбаланс в структуре Т-хелперов, высокий уровень периферических иммунокомпетентных клеток, экспрессирующих маркер апоптоза, усу-губляются нарушения продукции ИЛ-2 и ИЛ-6, снижается содержание сывороточного IgM и значительно повышается уровень низкомолекулярных ЦИК.
Выявлено негативное влияние спленэктомии, выполненной при хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре и наследственной сфероцитарной анемии, на фагоцитарную активность гранулоцитов
У больных с синдромом портальной гипертензии (внепеченочная форма) определе-ны нарушения иммунной системы, обусловленные как самим заболеванием, так и возни-кающие после проведения спленэктомии: Т-клеточный дефицит, за счет сокращения фракции Т-хелперов, в структуре которых преобладают Th1 клетки, выраженный дисба-ланс продукции про- и противовоспалительных цитокинов с преобладанием синтеза ИЛ-6 и ФНО и снижение пролиферативной активности лимфоцитов.

Практическая значимость

Предложен комплекс иммунологических методов исследования, позволяющих вы-явить наличие вторичного индуцированного иммунодефицита, обусловленного удалением селезенки. Доказана необходимость и разработан алгоритм обследования иммунной системы больных, перенесших операции на селезенке. Определены наиболее важные иммунные нарушения, развивающиеся после частичного или полного удаления селезенки, и определены патогенетические принципы проведения их иммунокоррекции при клинической манифестации вторичного иммунодефицита.
Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы были представлены на 14-ой Меж-дународной конференции EFI – Европейского общества иммуногенетиков (2000 г., Страсбург, Франция), на 12-ом международном конгрессе аллергологов и клинических иммунологов (2000 г., Сидней, Австралия), на 6-ом съезде Европейской Международной Ассоциации Гематологов (ЕНА) (2001г., Амстердам, Нидерланды), на Научно-практических конференциях «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (2000, 2002, 2007гг., Санкт-Перербург), на Международной конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет (2002 г., Санкт-Перербург), на 3-ем съезде иммунологов России (2004г., Екатеринбург) на Всероссийских научных конференциях с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003, 2004, 2005, 2006гг.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в практике хирургической кли-ники и Клинического отдела химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, а также в лекциях и семинарских занятиях на обучающих циклах, проводимых Республиканским Центром иммунологического типирования тканей РНИИГТ. По результатам работы написано и издано пособие для врачей «Иммунологические нарушения после спленэктомии или органосохраняющих операций на селезенке в связи с травматическими ее повреждениями и заболеваниями», 2003.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Селезенка играет важную роль в поддержании гомеостаза популяции перифери-ческих иммунокомпетентных клеток, их цитокинпродуцирующей функции, фа-гоцитарной активности гранулоцитов, а также обеспечивает элиминацию низко-молекулярных циркулирующих иммунных комплексов из периферической кро-ви, поэтому спленэктомия является серьезной иммунокмпрометирующей опера-цией, приводящей к развитию вторичного индуцированного иммунодефицита, проявляющегося цитокиновой дисрегуляцией, нарушением функционирования клеточной, гуморальной и фагоцитарной систем иммунитета.
2. Вторичный индуцированный иммунодефицит, развивающийся после спленэкто-мии, независимо от причин, вызвавших оперативное вмешательство, является комбинированным и проявляется недостаточностью зрелых Т-клеток за счет ре-дукции фракции Т-хелперов, сопровождающейся дисбалансом Th1 и Th2-клеток с преобладанием Th1-лимфоцитов; высоким содержанием клеток, экспресси-рующих маркеры активации и Fas-антиген, нарушением регуляции цитокиновой сети вследствие дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов (повышение способность лимфоцитов периферической крови к продукции ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОα и снижение продукции ИЛ-4), увеличением содержания в сыворотке периферической крови низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов и снижением содержания сывороточного IgM.
3. Сохранение части ткани селезенки при проведении органосохраняющих опера-ций (ушивание органа или аутотрансплантация) в связи с ее травматическим по-вреждением позволяет избежать возникновения Т-клеточного дефицита, но не предотвращает развития дисбаланса Th1 и Th2-хелперов, а также повышения в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих Fas-антиген, нарушений цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток, повышения содержания изкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов и сни-жения концентрации IgM в сыворотке.
4. Удаление селезенки при рассмотренных гематологических заболеваниях, поми-мо положительного клинического эффекта, оказывает позитивное воздействие на клеточное звено иммунитета, что проявляется снижением уровня активированных CD25+-клеток; наблюдаемое при хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре уменьшение зрелых Т- и В-лимфоцитов - также благоприятный фактор, но в тоже время спленэктомия приводит к целому ряду негативных последствий – это высокий уровень CD95+-клеток, дисбаланс продукции цитокинов, снижение содержания сывороточного IgM и выраженное повышение уровня низкомолекулярных ЦИК, угнетение фагоцитарной активности гранулоцитов.
5. Больные, утратившие всю селезенку или ее часть, являясь группой риска развития клинических проявлений иммунодефицита, нуждаются в проведении иммуномониторинга для применения, в случае необходимости, патогенетически обоснованной, целенаправленной иммунокоррекции постспленэктомических нарушений.

Публикации
По материалам диссертации опубликовано 21 научная работа.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 73 таблицами и 43 рисунками. Библиография включает 297 источников, из них 73 – отечест-венных и 224 – зарубежных.

Личный вклад автора

Автором лично выполнены все исследования по изучению состояния клеточного, цитокинового и гуморального звена иммунитета у всех обследованных больных и доноров крови. Проведен учет, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных результатов исследования.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных больных
Объектом исследования явились114 человек, из которых 42 пациента – это боль-ные, перенесших посттравматические операции и не имевшие в анамнезе до проведения оперативного вмешательства каких-либо заболеваний, существенно влияющих на показа-тели иммунитета:
• 35 больных, перенесли спленэктомию (СЭ),
• 7 пациентов, которым были выполнены органосохраняющие операции на селезенке (у четырех человек проведено ушивание раны селезенки, сопровождающееся частичным сокращением ткани селезенки и трем пациентам была выполнена аутотрансплантация ткани селезенки в большой сальник);
34 пациента с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой (ХАИТП):
• больные, получающие только консервативную терапию -16 человек,
• больные, которым в связи с неэффективностью проводимой консервативной терапии была выполнена спленэктомия - 18 человек;
19 пациентов с наследственной сфероцитарной анемией (НСА):
• больные, получающие симптоматическую консервативную терапию - 9 человек,
• больные, которым в связи с развитием гемолитических кризов и желчекаменной бо-лезни было проведено удаление селезенки - 10 человек;
Для изучения влияния спленэктомии на состояние иммунной системы больных, этиология заболевания которых не связана с системой крови, обследованы 19 пациентов с внепеченочной формой синдрома портальной гипертензии (СПГ), вызванного пороками развития воротной вены и/или ее ветвей:
• оперативное лечение состояло только из наложения анастомозов и не затрагивало ткань селезенки - 10 человек,
• оперативное лечение, помимо наложения анастомозов, включало спленэктомию, вы-полненную с целью уменьшения притока крови в портальную систему - 9 человек.
Контрольную группу составили 50 доноров крови Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.
Средний возраст и распределение обследованных больных по полу представлены в таблице 1.
Таблица 1
Средний возраст обследованных больных
и распределение их по полу (ХSx)

Группы обследованных больных Средний возраст Пол
М (%) Ж (%)
Травма селезенки Спленэктомия 20,91,90 74,3% (26) 25,7% (9)
Органосохраняющие опера-ции 18,31,32 57,1% (4) 42,9% (3)
Хроническая
аутоиммунная тромбоцитопениче-ская пурпура Консервативная терапия 345,9 18,8%
(3) 81,2% (13)
Консервативная терапия +спленэктомия 22,06,20 16,7%
(3) 83,3%
(15)
Наследственная сфероцитарная ане-мия Консервативная терапия 34,36,2 22,2%
(2) 77,7%
(7)
Консервативная терапия +спленэктомия 31,08,50 20%
(2) 80%
(8)
Синдром порталь-ной гипертензии Сосудистые анастомозы 18,30,44 50%
(5) 50%
(5)
Сосудистые анастомозы +спленэктомия 26,26,95 44,4%
(4) 55,6%
(5)
Всего 20,91,46 43,0%
(49) 57,0%
(65)
Примечание: Х - среднее арифметическое, Sx – среднеквадратическая ошибка.

Пациенты с гематологическими заболеваниями находились на лечении в клиниче-ском отделе химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (РНИИГТ) в период с 1998г. по 2006г. Оперативное лечение этой категории больных проводилось в клиническом отделе «Хирургия» НИИГТ. Больным, перенесшим травматическое повреждение селезенки, и пациентам с синдромом портальной гипертензии консервативное и оперативное лечение проводилось в лечебно-профилактических учреждениях г. Санкт-Петербурга (городская многопрофильная больница №3, детская городская больница №1).
Диагноз хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры и наследст-венной сфероцитарной анемии устанавливался на основании общепринятых критериев диагностики этих заболеваний.
Длительность заболевания хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой к моменту обследования пациентов составляла от 6 до 9 лет. Во время манифестации заболевания основными клиническими симптомами были геморрагии на коже, кровотечения при удалении зубов, меноррагии. Наиболее выраженным симптомом у пациентов, получавших консервативную терапию, являлась тромбоцитопения (17,80,96 х109/л), в периферической крови выявлялись антитромбоцитарные аутоантитела. Консервативное лечение во время обострения заболевания включало глюкокортикоиды и симптоматическую терапию. Изучение иммунного статуса проводилось в период отсутствия или минимальных проявлений геморрагического синдрома и наличия тромбоцитопении.
Длительность клинических проявлений наследственной сфероцитарной анемии к моменту обследования пациентов составляла от 2 до 37лет. Во время манифестации забо-левания основными клиническими симптомами были анемия, умеренная иктеричность кожных покровов, спленомегалия. Наиболее выраженным симптомом у пациентов, полу-чавших консервативную терапию, являлся микроцитоз эритроцитов периферической кро-ви, отмечался повышенный уровень ретикулоцитов (до 200‰), снижение осмотической резистентности эритроцитов. Консервативное лечение больных наследственной сфероци-тарной анемией ограничивалось симптоматическими средствами.
Диагноз портальной гипертензии устанавливался на основании результатов клинических и инструментальных методов обследования. Наиболее выраженными симптомами были спленомегалия и массивные пищеводно-желудочные кровотечения.
Изучение иммунного статуса проводилось не в ближайшие сроки после спленэкто-мии или органосохраняющих операций, а не менее чем через полгода после оперативного вмешательства, максимальный интервал составил 9 лет. Промежуток времени, прошед-ший с момента удаления всей ткани селезенки или ее части до момента обследования им-мунной системы, представлен в таблице 2.





Таблица 2
Сроки, прошедшие с момента оперативного вмешательства до
проведения обследования (ХSx)

Группы обследованных больных Время, прошедшее с момента операции, до изучения иммунного статуса (годы)

Травма селезенки Спленэктомия 3,70,51 (0,5 - 9)
Органосохраняющие опе-рации 4,00,84 (1 - 6)
Хроническая аутоиммунная тромбоцитопениче-ская пурпура 2,90,8 (0,5 - 5)
Наследственная сфероцитарная анемия 3,10,87 (0,5 - 6)
Синдром портальной гипертензии 4,50,67 (1 - 9)

Методы исследований
Для решения поставленных в работе задач был использован комплекс иммунологи-ческих методов, включающий:
• изучение субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток с помощью моноклональных антител к различным дифференцировочным антигенам (CD3+ - зрелые Т-лимфоциты, CD4+ - Т-хелперы, CD8+ - цитотоксические супрессорные клетки, CD20+ - зрелые В-лимфоциты, CD16+ - естественные киллеры, CD25+ - рецептор к ИЛ-2, маркер активации Т- и В-лимфоцитов,CD95+ - Fas-антиген, HLA-DR+- маркер активации Т-лимфоцитов) в микроварианте комплементзависимого лимфоцитотоксического теста (Тотолян А.А. с соавт. 1999);
• исследование цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток путем определения содержания про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИНФγ, ФНОα, ИЛ-4) в супернатантах мононуклеарных клеток пери-ферической крови после их 24-часового культивирования в количестве 2х105/лунку при 370С с 5% СО2 как без индуктора (спонтанная продукция), так и в его присутствии (стимулированная продукция) с использованием тест-систем «Протеиновый контур», Санкт-Петербург;
• определение функциональной активности периферических иммунокомпетентных клеток в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) – спонтанной и индуцированной, в качестве индуктора применяли фитогемагглютинин (ФГА), с использованием радиометрического метода оценки по включению 3Н-тимидина в пролиферирующие клетки;
• изучение содержания сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов G, A, M с по-мощью стандартного турбидиметрического метода с использованием автоматиче-ского биохимического анализатора «Микролаб 300»;
• определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) средней и низ-кой молекулярной массы путем их осаждения в 5% и 7% растворе полиэтиленгли-коля 6000 соответственно (Hashkova V., 1978);
• исследование функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов проводили методом Райта с использованием суточной культуры убитых клеток Staphyloccoccus аureus.

Статистический анализ полученных результатов
Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью про-граммы “Microsoft Office Excel 2003”, применяя методы общей статистики (Х, Sx, про-центное распределение). Проверку нормальности распределения количественных показа-телей проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках проверку гипотезы о равенстве средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали критерий Уиллкоксона-Манна-Уитни. Различие двух сравниваемых величин считали достоверным при уровне значимости р<0,05. Степень зависимости между различными параметрами внутри исследуемых групп оценивали с помощью ранговой корреляции Спирмена. Корреляцию считали значимой при р<0,05. (Гублер Е.В., Генкин А.А, 1973).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Учитывая важную роль селезенки в рециркуляции лимфоцитов, составляющих ос-новную массу периферических иммунокомпетентных клеток, представлялось важным оп-ределить у всех обследованных больных весьма важный показатель, характеризующий со-стояние иммунной системы, – абсолютное число иммунокомпетентных клеток (лимфоци-тов) в периферической крови. Анализ гемограмм показал, что во всех обследованных группах больных абсолютное содержание лимфоцитов не отличается от нормальных зна-чений (рис.1).

Рис.1. Абсолютное содержание периферических иммунокомпетентных
клеток (лимфоцитов) у обследованных больных

Это свидетельствует о том, что центральные органы иммунной системы после уда-ления или сокращения ткани селезенки поддерживают сохранным общее число периферических иммунокомпетентных клеток. Однако, для полноценного функционирования иммунной системы чрезвычайно важно сохранение не только общего пула клеток, но и соотношения различных фракций иммунокомпетентных клеток. Поэтому далее мы будем анализировать относительное содержание отдельных фракций клеток иммунной системы.
Изучение субпопуляционного состава периферических иммунокомпетентных кле-ток в группах обследованных больных позволило установить, что у пациентов, перенес-ших спленэктомию, не зависимо от причин, повлекших оперативное вмешательство, в отдаленном послеоперационном периоде развивается дефицит Т-клеток (CD3+) за счет редукции Т-хелперов (CD4+) (табл.3). У больных наследственной сфероцитарной анемией угнетение Т-клеточного звена обусловлено снижением содержания не только Т-хелперов, но и цитотоксических/супрессорных Т-клеток (CD8+). У пациентов с хронической ауто-иммунной тромбоцитопенической пурпурой в периферической крови снижено содержа-ние не только Т-лимфоцитов, но и В-клеток (CD20+). У больных, перенесших частичное удаление или аутотрансплантацию ткани селезенки содержание Т-лимфоцитов и основ-ных иммунорегуляторных Т-клеточных фракций не отличается от нормальных значений (табл.3).


Таблица 3
Содержание основных фракций периферических иммунокомпетентных клеток
у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки (ХSx)

Группы сравнения Фракции иммунокомпетентных клеток (%)
CD3+ CD4+ CD8+ CD20+ CD16+ CD4+/
CD8+
Травма селезенки (спленэк-томия) (1) 53,02,02*** 29,4±1,29*** 22,9±2,13 19,4±2,42 28,9±1,66 1,5±0,17
Травма селезенки (органо-сохраняющая операция) (2) 60,4±6,67 35,7±2,77 27,1±4,71 17,8±1,55 26,6±4,55 1,86±0,07
ХАИТП (3) 55,9±1,6* 30,0±2,3* 22,9±2,8 17,1±2,5* 29,9±5,2 1,2±0,10
НСА (4) 53,4±2,0* 28,7±2,4** 20,1±1,0* 19,7±3,0 25,2±2,4 1,6±0,08
СПГ(5) 52,7±3,48* 29,1±3,68* 24,0±1,42
17,8±4,55
39,1±2,89*** 1,4±0,19

Контрольная группа (6) 61,4±
0,96 36,9±
0,98 24,9±
0,97 22,0±
0,98 24,0±
1,50 1,55±
0,07
p (1-6) <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
p (2-6) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
p (3-6) <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05
p (4-6) <0,05 <0,01 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05
p (5-6) <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05

Перечисленные нарушения субпопуляционного состава лимфоцитов у всех обсле-дованных пациентов являются следствием именно спленэктомии, а не основного заболе-вания, так как у больных с заболеваниями системы крови с аналогичными диагнозами, получавших только консервативную терапию, а также у пациентов с синдромом порталь-ной гипертензии, оперативное лечение которых не затрагивало ткань селезенки, общее содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD20+-лимфоцитов не отличается от нормальных значе-ний или даже повышено (табл. 4). Пациенты, перенесшие посттравматическую спленэк-томию, не имели в анамнезе каких-либо заболеваний, которые могли бы оказать сущест-венное влияние на их исходные показатели клеточного и гуморального иммунитета.



Таблица 4
Содержание основных фракций периферических иммунокомпетентных клеток
у обследованных больных с сохраненной селезенкой (ХSx)

Группы сравнения Фракции иммунокомпетентных клеток (%)
CD3+ CD4+ CD8+ CD20+ CD16+ CD4+/
CD8+
ХАИТП(1), n=16 71,3±2,8* 31,3±3,2 23,9±2,7 19,6±2,5 38,3±2,8* 1,41±0,12
НСА (2), n=9 58,7±3,1 32,0±2,0 26,4±1,0 23,3±2,0 30,0±1,71* 1,2±0,05
СПГ(3), n=10 65,4±3,14 34,5±5,84 20,9±4,69 21,2±4,22 32,1±2,01* 1,73±0,37
Контрольная группа (4) n=50 61,4±0,96 36,9±0,98 24,9±0,97 22,0±0,98 24,0±1,50 1,55±0,07
p (1-4) <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05
p (2-4) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05
p (3-4) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05


Рис.2. Содержание активированных периферических иммунокомпетентных
(DR+ и CD25+) клеток у обследованных больных

На фоне дефицита зрелых Т-клеток у всех обследованных больных, перенесших спленэктомию (за исключением пациентов с наследственной сфероцитарной анемией), повышено содержание активированных Т-лимфоцитов (DR+) (рис. 2). У лиц, перенесших удаление селезенки в связи с травмой органа, и больных с синдромом портальной гипер-тензии увеличение относительного содержания активированных Т-клеток (DR+) обуслов-лено удалением селезенки, поскольку уровень DR+-лимфоцитов у больных, перенесших посттравматическую спленэктомию достоверно превышает нормальные значения (33,7±2,77% против 24,9±0,95%), а у пациентов с синдромом портальной гипертензии, перенесших спленэктомию, достоверно выше не только показателя контрольной группы, но и значений, полученных при обследовании больных с сохраненной селезенкой (44,7±4,32% против 35,0±1,64%). Частичное сокращение ткани селезенки или ее ауто-трансплантация, выполненные в связи с травмой органа, не вызывают достоверного уве-личения периферических активированных Т-лимфоцитов. Поскольку в норме селезенка является местом взаимодействия иммунокомпетентных клеток с антигенами, циркули-рующими в крови, то в случае ее отсутствия с такими антигенами взаимодействуют пери-ферические иммунокомпетентные клетки, что и вызывает их активацию.
Уровень активированных Т-клеток у больных хронической аутоиммунной тромбо-цитопенической пурпурой, как получавших только консервативную терапию, так и пере-несших спленэктомию, повышен приблизительно в равной степени по сравнению с нор-мой (35,8±2,71% и 38,0±5,0% против 24,9±0,95%), следовательно, указанные нарушения в этих группах больных обусловлены аутоиммунным процессом, а не спленэктомией. У пациентов с наследственной сфероцитарной анемией, перенесших удаление селезенки, напротив, содержание активированных Т-клеток (28,2±3,30%) даже ниже, чем у больных, получавших только консервативное лечение (38,9±2,7%), и не отличается от нормальных значений. Высокое содержание активированных клеток у больных наследственной сфероцитарной анемией, вероятно, является следствием активации периферических иммунокомпетентных клеток продуктами гемолиза эритроцитов, тогда как проведение спленэктомии устраняет эти причины активации периферических лимфоцитов, и их число снижается.
Относительное содержание клеток, экспрессирующих Fas-антиген (CD95+), опре-деляющий готовность клеток к апоптозу, также во всех обследованных группах больных оказалось значительно повышено (рис.3). Увеличение содержания CD95+-лимфоцитов у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки в связи с ее травмой, а также у больных наследственной сфероцитарной анемией и синдромом портальной гипертензии является следствием спленэктомии, так как уровень этих клеток (35,2±3,66%, 30,5±2,07%, 34,0±4,8%, 34,6±1,45%) у них достоверно выше, чем у здоровых лиц (13,2±0,79%) и пациентов с аналогичными диагнозами, но с сохраненной селезенкой (23,0±2,70% и 27,3±2,58%). У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопениче-ской пурпурой, как получавших только консервативную терапию, так и перенесших спленэктомию, содержание периферических CD95+-лимфоцитов (37,1±4,1% и 31,0±2,50% соответственно), также как и активированных Т-лимфоцитов, повышено в равной степени, что позволяет расценивать это нарушение как следствие основного заболевания, а не спленэктомии.

Рис. 3. Содержание лимфоцитов, экспрессирующих Fas-антиген (CD95+),
у обследованных больных

Повышенное содержание Fas-антиген-положительных клеток может быть обу-словлено, во-первых, высоким уровнем активированных Т-лимфоцитов (у больных как с сохраненной, так и удаленной селезенкой), поскольку известно, что молекула CD95 экс-прессирована в основном на примированных Т-клетках (CD3+ CD4+ и CD3+ CD8+ - лимфоцитах), и его экспрессия возрастает при активации (Ярилин А.А., 2001), а во-вторых, нарушением соотношения Fas-антиген/Fas-лиганд (у пациентов, подверг-шихся спленэктомии), так как установлено, что Fas-лиганд конститутивно экспрессируется на иммунокомпетентных клетках селезенки (Потапнев М.П., 2002).
Поскольку известно, что эффекторные и регуляторные функции иммунной сис-темы опосредованы молекулами цитокинов (Тотолян А. А., 2001, Козлов В.А., 2002, Сим-бирцев А.С., 2002), которые являются продуктами иммунокомпетентных клеток, и в тоже время сами иммунокомпетентные клетки служат мишенями действия цитокинов. Основ-ными продуцентами цитокинов являются активированные иммунокомпетентные клетки, число которых, как нами установлено, увеличивается после частичного или полного уда-ления ткани селезенки. Регуляторные эффекты цитокиновой сети построены на равнове-сии оппозитных пулов молекул, нарушение которого, по всей видимости, может приво-дить к патологии (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001). Поэтому представлялось целесо-образным изучить способность иммунокомпетентных клеток к продукции оппозитно функционирующих про- и противовоспалительных цитокинов у больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки.
Установлено, что у всех обследованных нами пациентов, перенесших частичное или полное удаление селезенки, в различной мере повышена спонтанная продукция одного или нескольких провоспалительных цитокинов (ИНФγ, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОα) периферическими иммунокомпетентными клетками (табл. 5, рис. 4). При этом лимфоциты не отвечают адекватным усилением выработки цитокинов в ответ на неспецифический стимул, что свидетельствует о сниженной реактивности этих клеток. Наличие повышенной спонтанной продукции какого-либо цитокина in vitro свидетельствует о предсуществующей активации клеток in vivo и отражает интенсивность синтеза цитокина, происходящего в организме без какого-либо воздействия.
Таблица 5
Показатели продукции ИНФγ периферичесими иммунокомпетентными клетками
у больных, перенесших посттравматическую спленэктомию

Группы сравнения Спонтанная продукция (пкг/мл) Стимулированная про-дукция (пкг/мл)
Травма селезенки (спленэктомия) (1) 177,2±25,0* 224,8±98,0
Контрольная группа (2) 41,8±16,7 1095±75,8
p (1-2) <0,05 >0,05

У больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки в связи с травмой, наблюдается высокий уровень спонтанной продукции ИНФγ, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОα. Наиболее значимые отклонения от показателей контрольной группы установлены нами при исследовании продукции ИЛ-6 – в обеих группах обследованных больных средние значения этого показателя более чем в 20 раз превышают контрольные значения. Как известно, ИЛ-6 является одним из факторов, стимулирующих созревание тромбоцитов из мегакариоцитов, поэтому, значительно повышенная продукция этого цитокина, возможно, вносит определенный вклад в развитие гипертромбоцитемии, развивающейся после спленэктомии.
В группе пациентов хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, повышена (по сравнению с нормальными значениями) спонтанная продукция всех изученных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОα), но различий с группой больных, получавших консервативную терапию, мы не выявили, что позволяет считать нарушения цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток вызваны основным заболеванием, а не проведением спленэктомии.



Рис.4. Показатели продукции провоспалительных цитокинов
у обследованных больных

У больных наследственной сфероцитарной анемией также выявлены значительные нарушения цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток, обуслов-ленные основным заболеванием. Для пациентов, получающих только консервативную терапию, характерна повышенная спонтанная продукция всех изученных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОα). В группе больных, перенесших спленэктомию, продукция ИЛ-1β практически не отличается от нормальных значений, что, вероятно, обусловлено снижением числа наиболее активных клеток-продуцентов (активированных лимфоцитов). Однако продукция ИЛ-2, ИЛ-6 в этой группе пациентов превышает не только нормальные значения, но и показатели, полученные в группе больных с сохраненной селезенкой.
При обследовании пациентов с синдромом портальной гипертензии установлено, что в группе больных, перенесших спленэктомию, спонтанная продукция ИЛ-6 и ФНОα превышает как нормальные значения, так и показатели больных с сохраненной селезенкой. Уровень продукции других изученных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2) в обеих группах больных повышен приблизительно в равной степени.
Таким образом, у всех обследованных больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки, наблюдается повышенный уровень продукции тех или иных провоспалительных цитокинов., но наиболее характерным признаком для всех этих больных является увеличение продукция ИЛ-6.
При этом продукция противовоспалительного цитокина ИЛ-4 как спонтанная, так и стимулированная, значительно снижена у всех обследованных нами больных, перенесших частичное или полное удаление селезенки (рис. 5). У пациентов с сохраненной селезенкой, за исключением группы с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, показатели продукции ИЛ-4 не отличаются от нормальных значений.

Рис.5. Показатели продукции противоспалительного цитокина (ИЛ-4)
у обследованных больных

Сопоставление продукции «маркерных» цитокинов для Th1 - ИЛ-2 и для Th2 - ИЛ-4 позволило нам проанализировать состояние Т-хелперной популяции периферических иммунокомпетентных клеток (рис. 6). Установлено, что если у больных наследственной сфероцитарной анемией и синдромом портальной гипертензии с сохраненной селезенкой соотношение спонтанной продукции ИЛ-2 и ИЛ-4 незначительно отличается от такового в контрольной группе, то у пациентов с хронической аутоиммунной тромбоци-топенической пурпурой, получающих только консервативную терапию повышена про-дукция ИЛ-2 и значительно снижена – ИЛ-4, т.е. Th1 клетки являются преобладающей фракцией в Т-хелперном звене, что может быть обусловлено длительным приемом глюко-кортикоидов. У всех обследованных нами пациентов, перенесших частичное или полное удаление селезенки, независимо от причин, повлекших оперативное вмешательство, выявлена значительно повышенная способность лимфоцитов к продукции ИНФγ и ИЛ-2 на фоне весьма сниженной продукции ИЛ-4. Это свидетельствует о преобладании в популяции Т-хелперов Th1 клеток, которые, как известно, индуцирующих генерацию противовирусных цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов, обеспечивающих более высокую степень защиты организма от вирусов и других внутриклеточных паразитов. Выявленный нами сниженный уровень продукции ИЛ-4 указывает на несостоятельность защитного потенциала Th2 клеток, стимулирующих продукцию специфических антител, и обеспечивающих защиту от внеклеточных паразитов.


Рис.6. Соотношение продукции "маркерных" Th1 и Th2 цитокинов
у обследованных больных

Пролиферативная активность лимфоцитов во всех обследованных группах боль-ных, перенесших частичное или полное удаление ткани селезенки, либо сопоставима с нормой, либо в большей или меньшей мере снижена (рис.7), за исключением пациентов с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, у которых спонтанная пролиферация в РБТЛ не отличается от нормальных значений, а ФГА-стимулированная – значительно повышена. Тогда как у пациентов с сохраненной селезенкой пролифератив-ная активность не отличается от нормальных значений, за исключением также больных с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, у которых спонтанная пролиферация в РБТЛ достоверно превышает нормальные значения.




Рис.7 Способность лимфоцитов к бласттрансформации
у обследованных больных

Поскольку нами было установлено, что у больных, перенесших удаление селезен-ки, помимо увеличенного содержания активированных Т- лимфоцитов и клеток, экспрес-сирующих молекулу CD95+, наблюдается значительно повышенная спонтанная продукция мононуклеарами периферической крови ФНОα in vitro, отражающая синтез этого цитокина in vivo, мы сочли целесообразным проанализировать взаимосвязь этих изменений. У пациентов с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, наследственной сфероцитарной анемией и синдромом портальной гипертензии с сохраненной селезенкой мы не выявили коррелятивной связи между этими показателями. Тогда как установлена достоверная положительная корреляция между спонтанной продукцией ФНОα и содержанием CD95+-клеток, а также активированных (DR+) клеток в группах пациентов, перенесших удаление селезенки в связи с травмой(ρ=0,49, p<0,01), наследственной сфероцитарной анемией(ρ=0,7, p<0,01) и синдромом портальной гипертензии (ρ=0,53, p<0,05), что подтверждает возможность развития ФНО–зависимого апоптоза активированных иммунокомпетентных клеток у этих пациентов, перенесших удаление селезенки. В группе больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, не выявлено коррелятивной связи между уровнем продукции ФНОα и содержанием CD95+-клеток.
Учитывая вышеизложенное, и установленное нами отсутствие повышенной пролиферативной активности лимфоцитов в РБТ у больных, перенесших спленэктомию (за исключением больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой), а также принимая во внимание данные литературы, во-первых, о том, что исходом активации Т-лимфоцитов является не только пролиферация клеток, но и их апоптоз (Никонова М.Ф., 1999), который может быть не только Fas-, но и ФНОα-опосредован, во-вторых, данные о том, что более высокой чувствительностью к ФНОα-опосредованному апоптозу обладают CD4+-лимфоциты за счет высокой экспрессии на них рецептора ФНОα 1-ого типа (как известно Fas-антиген также относится к семейству рецепторов для ФНОα), в-третьих, сформулированную Чередеевым А.Н. и Ковальчуком Л.В. (1999) и имеющую экспериментальное подтверждение концепцию апоптотического иммунодефицита, можно предположить, что одним из механизмов Т-клеточного дефицита, обусловленного редукцией фракции Т-хелперов (CD4+), развивающегося после удаления селезенки, является ФНО-опосредованный апоптоз Т-лимфоцитов.
Данные литературы о том, что молекула CD95 слабо экспрессируется на В-лимфоцитах (Fagnoni F., 2000) и отсутствие В-клеточного дефицита после проведения спленэктомии, несмотря на то, что в селезенке сконцентрировано большое количество В-лимфоцитов, позволяют предполагать, что численность этих клеток компенсируется за счет активной деятельности костного мозга.
При хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре развитие Т-клеточного дефицита, вероятно, обусловлено не ФНО-опосредованным апоптозом Т-лимфоцитов, а другими причинами, среди которых может быть экспериментально дока-занная тимическая недостаточность, развивающаяся после спленэктомии (Стручко Г.Ю., 2003).
При изучении фагоцитарной активности гранулоцитов у обследованных нами больных с заболеваниями системы крови установлено, что у пациентов, как с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, так и наследственной сфероцитарной анемией, получавших только консервативную терапию, число активно фагоцитирующих гранулоцитов (табл. 6), их поглощающая и переваривающая способности, а также индекс завершенности фагоцитоза не отличаются от нормальных значений (рис. 8).
Таблица 6
Фагоцитарная активность гранулоцитов у больных ХАИТП и НСА
в зависимости от способа лечения

Группы сравнения Фагоцитарный индекс
Консервативная терапия Консервативная тера-пия+спленэктомия
ХАИТП (1) 77,2±2,94 52,5±10,98*
НСА (2) 70,2±3,70 56,5±9,1*
Контрольная группа (3) 75,7±3,58
р (1-3) >0,05 <0,05
р (2-3) >0,05 <0,05


Рис.8 Показатели поглощающей и переваривающей способности гранулоцитов
у обследованных больных с заболеваниями системы крови

В группах пациентов, перенесших наряду с консервативной терапией спленэкто-мию, снижено число активно фагоцитирующих гранулоцитов (табл. 6), значительно угне-тена их поглощающая и переваривающая способности (рис. 7), что, возможно связано с угнетением синтеза тетрапептида тафтсина, оказывающего выраженное стимулирующее действие на фагоцитарную активность гранулоцитов и продуцирующегося преимущест-венно в селезенке (Misra C., Das B., 2006).
Изучение гуморального иммунитета показало, что наиболее выраженные измене-ния после частичного или полного удаления селезенки касаются содержания в сыворотке IgM и низкомолекулярных ЦИК. Так у лиц, перенесших частичное или полное удаление селезенки в связи с травмой, снижено содержание сывороточного IgM по сравнению с контрольной группой. У больных наследственной сфероцитарной анемией и пациентов с синдромом портальной гипертензии, перенесших спленэктомию, уровень IgM достоверно ниже, чем у больных с аналогичными диагнозами, но с сохраненной селезенкой (рис. 9). Это нарушение гуморального иммунитета вполне объяснимо, т.к. основным местом синтеза иммуноглобулинов класса М является селезенка (Ройт А., 2000, Kruetzmann S.,2003). У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, перенесших спленэктомию, содержание IgM в сыворотке не отличается ни от нормальных значений, ни от показателей, полученных при обследовании пациентов с сохраненной селезенкой.

Рис. 9 Содержание сывороточных иммуноглобулинов у обследованных больных

При определении содержания средне- и низкомолекулярных ЦИК в сыворотке ус-тановлено, что у всех обследованных больных, перенесших частичное или полное удале-ние ткани селезенки, наблюдается чрезвычайно высокий (в 1,5 и более раза выше нор-мальных значений) уровень низкомолекулярных ЦИК, которые могут избегать захвата фагоцитами периферической крови. У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, подвергшихся спленэктомии, повышено содержание не только низко-, но и среднемолекулярных ЦИК (рис. 10).
.
Рис.10 Содержание ЦИК у обследованных больных

Полученные данные свидетельствуют, во-первых, о дефекте очищения организма от ЦИК после проведения как полного, так и частичного удаления ткани селезенки, что может привести к осаждению ЦИК в тканях в виде депозитов, и таким образом создать предпосылки к нарушению микроциркуляции и серьезному повреждению тканей, а во-вторых, о том, что селезенка играет весьма важную роль в элиминации низкомолекулярных ЦИК, которые способны индуцировать синтез провоспалительных цитокинов, как ИЛ-1β, ИНФγ, ИЛ-6, ФНОα (Фрейдлин И.С., Кузне-цова С.А., 1999).
Учитывая то, что в литературе сведения о конкретных сроках развития постспле-нэктомических нарушений со стороны иммунной системы отсутствуют, представлялось важным определить, когда в отдаленном послеоперационном периоде после спленэктомии развиваются нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета.
Для решения этой задачи больные, перенесшие спленэктомию в связи с травмати-ческим повреждением селезенки, были распределены на 3 группы: первая группа– это 9 пациентов (25,7%), с наиболее коротким периодом после спленэктомии – от полугода до полутора лет, вторая группа - 16 человек (45,7%), которые были обследованы спустя 1,5 – 5 лет после полного удаления ткани селезенки, наиболее длительный срок, прошедший после операции (от 5,5 до 9 лет), был у пациентов, составивших 3-ю группу – 10 человек (28,6%).






Рис. 11 Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета
у больных, перенесших спленэктомию

Примечание: достоверные различия по сравнению с нормальными значе-ниями выделены серым цветом

Нами установлено, что недостаточность CD3+-лимфоцитов имеется у пациентов 2-ой и 3-ей групп (54,2±1,55% и 49,6±2,62% соответственно), следовательно, Т-клеточный дефицит у больных, перенесших спленэктомию, развивается не в ранние сроки, а спустя 1,5 года после удаления селезенки; с увеличением промежутка времени, прошедшего по-сле операции, дефицит Т-клеток усугубляется (рис. 11). Аналогичным образом меняется содержание в периферической крови фракции Т-хелперов (CD4+): достоверно значимое снижение уровня этих клеток по сравнению с нормальными значениями обнаружено так-же только во 2-ой и 3-ей группах больных (28,9±2,08% и 28,2±1,82%). Параллелизм изме-нения содержания CD3+ и CD4+-клеток свидетельствует о том, что дефицит общего пула Т-клеток (CD3+), развивающийся через 1,5 года после спленэктомии, происходит за счет угнетения Т-хелперного звена (CD4+). У пациентов, перенесших удаление всей ткани се-лезенки в связи с ее травматическим повреждением, спустя 5лет после оперативного вме-шательства снижено содержание не только Т-, но и В-лимфоцитов (11±1,37%).
Наиболее ранние постспленэктомические нарушениями клеточного иммунитета, выявленные у больных 1-ой группы – это увеличение содержание активированных пери-ферических иммунокомпетентных клеток (DR+ - 37,7±5,34% и CD25+ - 33,9±3,25%) и лимфоцитов, экспрессирующих Fas-антиген (CD95+). У пациентов 2-ой группы наблюда-ется повышенное содержание активированных Т-лимфоцитов (DR+ - 39,5±3,37%), тогда как в 3-ей группе обследованных содержание активированных периферических иммуно-компетентных клеток не отличается от нормальных значений (DR+ - 19,4±1.47%). Значи-тельное увеличение относительного числа CD95+-лимфоцитов (в 2 и более раза по сравнению с нормой), установлено у всех обследованных больных (30,6±1,35%, 30±1,26%, 22,4±1,15%).
Что касается гуморального иммунитета, то у пациентов всех трех групп снижено содержание сывороточного IgM (1,1±0,1г/л, 1,0±0,09г/л, 1,1±0,8г/л) и значительно повышен уровень низкомолекулярных ЦИК (204,4±12,3 у.е.,180,8±10,3 у.е., 190±11,0 у.е.), а в 3-ей группе больных повышено содержание не только низко-, но и среднемолекулярных ЦИК (46,6±3,6 у.е.).
Таким образом нами установлено, что в течение второго полугодия после спленэк-томии в периферической крови возрастает число активированных лимфоцитов (DR+, CD25+) а также иммунокомпетентных клеток, экспрессирующих Fas-антиген (CD95+). Че-рез полтора года после удаления селезенки развивается дефицит Т-клеток за счет редук-ции Т-хелперов, при этом сохраняется повышенным содержание активированных Т- лим-фоцитов (DR+) и CD95+-клеток. Спустя 5,5 года после спленэктомии, помимо дефицита общего числа Т-клеток и Т-хелперов, снижается содержание и В-клеток, и при этом также сохраняется высокое содержание лимфоцитов, экспрессирующих маркер апоптоза - Fas-антиген (рис. 12).


Содержание сывороточных иммуноглобулинов G и A у пациентов, перенесших удаление селезенки, на протяжении длительного времени после операции достоверно не отличается от нормальных значений. Однако, уже через 0,5 года после спеленэктомии на-блюдается дефицит сывороточного IgM.
Повышенный уровень низкомолекулярных ЦИК наблюдается уже через 0,5 года после спленэктомии и сохраняется таковым на протяжении всего срока наблюдения, а спустя 5,5 года после удаления селезенки повышается также содержание и среднемолеку-лярных ЦИК (рис. 13).

Выявленные нами с помощью лабораторных тестов нарушения иммунной системы организма у больных, перенесших частичное или полное удаление ткани селезенки в связи с травмой или заболеваниями, несмотря на отсутствие какой-либо клинической симптоматики иммунодефицита, свидетельствуют о снижении иммунологической реактивности у этих больных и определяют предрасположенность этих пациентов к развитию клинических проявлений иммунной недостаточности, и поэтому требуют проведения иммуномониторинга у этой категории больных для своевременного выявления нарушения и применения патогенетически обоснованной целенаправленной иммунокоррекции этих нарушений.
В случае развития клинической симптоматики вторичного иммунодефицита у этой категории больных наиболее целесообразно использовать из числа иммуномодулирующих препаратов так называемые иммунокорректоры.
Поскольку центральной клеткой иммунной системы является макрофаг, то именно эти клетки представляют собой одну из основных мишеней иммунокорректоров (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2001). Существующие в настоящее время и разрешенные к клиниче-скому применению иммунокорригирующие препараты могут регулировать функциональ-ную активность клеток моноцитарно-макрофагального ряда двумя путями: от центра к периферии, когда первоначальное воздействие оказывается на клетки моноцитарно-макрофагального ряда такими препаратами, как глимурид, полиоксидоний и далее проис-ходит активация факторов как клеточного, так и гуморального иммунитета. Второй вари-ант воздействия на функцию макрофагов – использование препаратов, которые активиру-ют иммунную систему от периферических клеток к центру. Например, основными мише-нями для действия препаратов тимического происхождения являются Т-лимфоциты.
Учитывая данные, полученные нами, о состоянии иммунной системы больных по-сле частичного или полного удаления селезенки в зависимости от причин, повлекших оперативное вмешательство, можно рекомендовать следующие принципы выбора имму-нокорректоров (схема 1). В случае развития клинических проявлений иммунодефицита пациентам, перенесшим частичное сокращение ткани селезенки или ее удаление в связи с травмой или синдромом портальной гипертензии, для коррекции иммунных нарушений предпочтительно использовать иммунокорректоры действующие на клетки моноцитарно-макрофагального ряда, но не являющиеся индукторами синтеза провоспалительных цито-кинов а также препараты, содержащие IgM (например, полиоксидоний, пентаглобин).
У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, под-вергшихся спленэктомии, следует отдавать предпочтение иммуномодуляторам, дейст-вующим на фагоцитарное звено иммунитета, но не являющихся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов (например, полиоксидоний).
У больных наследственной сфероцитарной анемией, перенесших наряду с консер-вативным лечением удаление селезенки, в случае проявления клинических симптомов иммунной недостаточности, целесообразно использовать препараты, содержащие IgM, иммунокорригирующие препараты, действующим на фагоцитарное звено иммунитета, а также тимомиметики.


Схема 1. Принципы выбора иммунокорректоров для применения у больных,
перенесших частичное или полное удаление селезенки

Таким образом, нами на основании комплексного изучения популяции перифери-ческих иммунокомпетентных клеток, их цитокинпродуцирующей функции, фагоцитарной активности гранулоцитов, а также сывороточных иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов различной молекулярной массы у больных, перенесших спленэктомию в связи с заболеваниями и травмами, показана роль селезенки в поддержании гомеостаза иммунной системы организма. Выявлена зависимость характера и степени нарушений клеточного и гуморального иммунитета от объема удаленной ткани этого органа.
Определены общие и наиболее значимые проявления вторичного индуцированного иммунодефицита (схема 2), развивающегося после удаления селезенки (независимо от его причин), повлекших оперативное вмешательство, а также особенности состояния иммунной системы у больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой и наследственной сфероцитарной анемией, перенесших спленэктомию. Сформулированы принципиальные подходы и рекомендации по проведению иммунокоррекции выявленных нарушений в случае клинической манифестации иммунной недостаточности.


Схема 2






















ВЫВОДЫ
1. Спленэктомия, выполненная в связи с гематологическими заболеваниями и трав-мами селезенки, вызывает ряд общих нарушений в системе иммунитета: вторич-ный дефицит периферических Т-клеток за счет редукции Т-хелперов, сопровож-дающейся дисбалансом Th1 и Th2-клеток с преобладанием Th1; повышение содер-жания лимфоцитов, экспрессирующих Fas-антиген; повышение продукции провоспалительных цитокинов и снижение продукции противовоспалительного цитокина ИЛ-4; увеличение содержания в сыворотке низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов и снижение IgM. Установлены также особенности иммунных нарушений в зависимости от причин, повлекших оперативное вмешательство.

2. Удаление селезенки у больных в связи с ее травмой, помимо общих нарушений, вызывает повышение числа активированных клеток (DR+), увеличение спонтанной продукции ИНФγ, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОα, а также угнетение пролиферативной активности лимфоцитов.

3. Установлена динамика развития изменений в иммунной системе после спленэкто-мии, выполненной в связи с травмой: наиболее ранними (через 6 месяцев), являют-ся увеличение числа клеток, экспрессирующих маркеры активации (DR+ и CD25+), CD95+-лимфоцитов; значительное увеличение содержания низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов и умеренное снижение содержания сыво-роточного IgM; через полтора года после спленэктомии развивается дефицит Т-клеток.

4. Менее иммунокомпрометирующими являются операции, сопровождающиеся час-тичным удалением ткани селезенки или ее аутотрансплантацией, в результате ко-торых дисбаланс Th1 и Th2-хелперов развивается при нормальном содержании Т-лимфоцитов.

5. У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, под-вергшихся спленэктомии, помимо установленных общих нарушений иммунитета, выявлено снижение содержания В-лимфоцитов, CD25+- клеток, при сохранении чрезвычайно высокого уровня клеток, экспрессирующих Fas-антиген, активиро-ванных Т-лимфоцитов (DR+); увеличено содержание в сыворотке как низко-, так и среднемолекулярных циркулирующих иммунных комплексов; угнетена фагоци-тарная активность гранулоцитов.

6. У больных наследственной сфероцитарной анемией, перенесших удаление селе-зенки, Т-клеточный дефицит развивается за счет редукции как CD4+, так и CD8+; уровень активированных лимфоцитов (DR+ и CD25+) снижается; усугубляется на-рушение продукции ИЛ-2 и ИЛ-6; угнетается пролиферативная активность лимфо-цитов и фагоцитарная активность гранулоцитов.

7. Состояние иммунной системы у больных с синдромом портальной гипертензии (внепеченочная форма) после спленэктомии характеризуется общими нарушения-ми, установленными для всех обследованных групп пациентов, а также повышен-ным содержанием активированных лимфоцитов (DR+ и CD25+) выраженным нару-шением ИЛ-6 и ФНОα и угнетением пролиферативной активности лимфоцитов.

8. Больные, перенесшие частичное удаление ткани селезенки или спленэктомию, яв-ляются группой риска развития клинических проявлений иммунодефицита, поэто-му им необходимо проведение иммуномониторинга для своевременного выявления нарушений иммунитета и применения целенаправленной патогенетически обоснованной иммунокоррекции при клинической манифестации иммунной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам, перенесшим полное и частичное удаление селезенки в связи с трав-матическим повреждением, рекомендуется проведение иммуномониторинга в те-чение длительного времени после операции:
• через 6 месяцев рекомендуется определить содержание тромбоцитов в перифе-рической крови, а также провести иммунологическое обследование, направлен-ное, в первую очередь, на определение показателей гуморального иммунитета (содержание в сыворотке IgM и низкомолекулярных ЦИК), а также определение содержания активированных иммунокомпетентных клеток;
• по прошествии полутора лет после спленэктомии, даже в случае отсутствия клинических проявлений иммунодефицита, целесообразно провести обследование как гуморального, так и клеточного звена иммунной системы с обязательным определением содержания низкомолекулярных ЦИК, концентрации IgM в сыворотке, общего числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, активированных (DR+, CD25+) клеток. При возможности, определить способность лимфоцитов к продукции цитокинов "маркерных" для Th1 - ИНФγ и (или) ИЛ-2, для Th2 - ИЛ-4 для определения соотношения Th1 и Th2.
• Спустя 5 и более лет после операции рекомендуется определить содержание Т-(CD3+), В-лимфоцитов (CD20+), Т-хелперов (CD4+), цитотоксиче-ских/супрессор¬ных Т-клеток (CD8+), активированных иммунокомпетентных клеток (DR+, CD25+), содержание средне-и низкомолекулярных ЦИК, концентрации IgM в сыворотке.
2. Больным, перенесшим частичное или полное удаление ткани селезенки в связи с травмой или синдромом портальной гипертензии, в случае развития клинических проявлений иммунодефицита, для коррекции иммунных нарушений предпочти-тельно использовать препараты, содержащие IgM, а также иммунокорректоры дей-ствующие на клетки моноцитарно-макрофагального ряда, по так называемому цен-тростремительному пути, но не являющиеся индукторами синтеза провоспалитель-ных цитокинов.
3. У больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, под-вергшихся спленэктомии, при развитии клинических симптомов иммунодефицита следует отдавать предпочтение иммуномодуляторам, действующим на фагоцитар-ное звено иммунитета, но не являющихся индукторами синтеза провоспалительных цитокинов.
4. У больных наследственной сфероцитарной анемией, перенесших наряду с кон-сервативным лечением удаление селезенки, в случае проявления клинических симптомов иммунной недостаточности, целесообразно использовать препараты, содержащие IgM, иммунокорригирующие препараты, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, а также тимомиметики.










СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Pavlova I. Сell immunity in patients who underwent posttraumatic splenectomia / Pavlova I., Bubnova L., Orlov M., Glazanova T., Rozanova O.// Human Immunology, - 1999. – Vol. 60, Suppl. 2. – P. 203.
2. Pavlova I. The changes of IL-6 production and some cellular and humoral immunity pa-rameters after splenectomy / Pavlova I., Orlov M. Bubnova L., Glazanova T., Rozanova O., Bubnov A. // XVII International Congress Allergology and Clinical immunology – Sydney. – 15-20.11.2000.- abst. #487.
3. Pavlova I. The influence of splenectomy on cell and humoral immunity: distant results / Pavlova I., Bubnova L., Orlov M., Glazanova T., Rozanova O., Bubnov A. // Human Immunology, - 2000. – Vol. 61, Suppl. 1. – P. 146.
4. Pavlova I. IL-1b and IL-6 production b 
ФИО: Павлова Ирина Евгеньевна
Дата защиты: 29.10.2007
ВУЗ: ФГУ "Российский НИИ гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологии"
Специальность: 14.00.36



Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru м.Новослободская, ул. Селезневская, д.11А, стр. 2
Тел: +7 (495) 649-89-71
E-mail: info@ceninauku.ru