Мой статус
 Звоните, поставьте перед нами задачу. Докторская диссертация, кандидатская диссертация, срочная публикация статей - в чем мы можем Вам посодействовать? +7 (495) 649 89 71



ПОИСК




Эксперты: вузы РФ обогнали РАН по числу публикаций в ведущих журналах
2017.05.11
"Университеты обогнали Российскую академию наук по числу публикаций в ведущих мировых журналах", – заявил директор Наукометрического центра НИУ ВШЭ Иван Стерлигов на Московском международном салоне образования 2017. Мнение эксперта прозвучало в ходе панельной дискуссии "Образование и наука в зеркале ...

Голодец рассказала о работе над доступностью образования в регионах
2017.05.11
Систему образования в России пока нельзя назвать "равнодоступной", но есть и заметные успехи, заявила вице-премьер по социальной политике Ольга Голодец на Московском международном салоне образования. "Для нас сейчас важна тема доступности образования, доступности прежде всего географической, доступности ...

Главная страница / Справочная информация / Авторефераты диссертаций / Катамнез детей, перенесших неонатальную гипогликемию / 

Катамнез детей, перенесших неонатальную гипогликемию



На правах рукописи






Салахова Наталья Георгиевна

Катамнез детей, перенесших неонатальную гипогликемию

14.01.08 – ПЕДИАТРИЯ
14.01.11 – НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ



АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук






САНКТ-ПЕТЕРБУРГ – 2010

Работа выполнена на кафедре педиатрии и детской хирургии в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Медицинский институт Северо-Восточного Федерального университета имени М.К. Аммосова»



Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Иванова Ольга Николаевна
доктор медицинских наук, профессор Пальчик Александр Бейнусович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Эрман Лев Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита диссертации состоится 14 февраля 2011 г. в _____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.087.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская,2


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава по адресу: 194199, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16


Автореферат разослан «____» ______________2011 г.



Ученый секретарь совета
по защите докторских и кандидатских диссертаций
доктор медицинских наук, профессор Чухловина М.Л.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Прогнозирование состояния здоровья детей является актуальной проблемой педиатрии, так как оно позволяет выделить среди них группы риска развития ряда заболеваний и своевременно осуществить профилактические и лечебные мероприятия (Авдеева Т.Г.,1998; Шейбак Л.Н. , 2004).
В настоящее время наблюдается отчетливое возрастание значимости патологии плода и новорожденного, приводящих к нарушению адаптации к внеутробной жизни с последующим формированием хронической патологии. С позиции П.К. Анохина, наименее зрелыми, и соответственно, наименее эффективными в реализации адаптационных механизмов, являются нервная, эндокринная и иммунная системы плода и новорожденного ребенка. Именно их функциональная недостаточность нередко становится отправной точкой становления патологии (Самсыгина Г.А., 1999; Hoe F.M., 2006).
В ранний неонатальный период адаптация новорожденных детей осуществляется с участием сложного комплекса нейроэндокринных механизмов и обеспечивается становлением реакции энергетического гомеостаза. Основным энергетическим субстратом у плода и новорожденного служат углеводы. В регуляции углеводного обмена у новорожденных наибольшее значение имеют глюкагон, катехоламины, кортизол, соматотропный гормон, а также инсулин (Таболин В.А., 1986; Кравец Е.Б., 2005; De Leo,n, D.D., 2007). Глюкоза активно используется для синтеза пролина, аспартата, серина, глутамина, аланина и глицина. Глюкоза, как основной источник энергии, повышает всасывание свободных аминокислот и является основным субстратом окисления для мозга (Телушкин П.К., 1987; Miller R., 1996; Steinkauss L., 2005; Cryer P.E., 2007; Suh, S.W., 2007). Нейроны коры не имеют запасов глюкозы и потребляют ее непосредственно из крови, поэтому они весьма чувствительны к гипогликемии. Мозг потребляет около 20% всей находящейся в крови глюкозы. При прекращении снабжения глюкозой мозга эндогенные ресурсы могут обеспечить нормальный его метаболизм лишь в течение 10 – 15 минут (Таболин В.А., 1986; Шейбак Л.Н., 2004; Cryer P.E., 2007). В основе повреждающего действия гипогликемии лежит экзайтотоксичность – один из универсальных механизмов, приводящий к нарушению гомеостаза кальция, процессам свободно – радикального окисления и гибели нейронов (Караваев Б.И., 2003; Крыжановский Г.Н., 1997; Menni F., 2001; Steinkauss L., 2005; Suh S.W., 2007; Tam E.W.Y, 2008).
Несмотря на то, что повреждающий эффект гипогликемии известен давно, до сих пор нет единого мнения о степени повреждающего действия гипогликемии на мозг (Lubchenco L.O., 1971; Boluyt N., 2006). Также имеется много противоречий, касающихся вопроса: что считать гипогликемией. В доступных отечественных и зарубежных источниках, существуют указания на разные концентрации глюкозы в крови у новорожденных, которые следует расценивать как гипогликемию. Например, за гипогликемию следует расценивать снижение глюкозы в крови:
ниже 2,6 ммоль/л (Шабалов Н.П., 2006; Володин Н.Н., 2007); ниже 2,2 ммоль/л (Гомелла Т.Л., 1998; Яцык Г.В., 2008); ниже 1,67 ммоль/л (Барашнев Ю.И., 2001; Ширяева Л.И., 2004).
Отсутствие специфической клинической симптоматики затрудняет своевременную диагностику и лечение гипогликемии. Примерно у половины новорожденных с верифицированной лабораторно гипогликемией отсутствуют какие либо клинические признаки, или наблюдается моносимптомность, атипичная клиника, что затрудняет своевременную диагностику и лечение гипогликемии. Тем не менее, скрининговое изучение гликемии у новорожденных до настоящего времени проводится не всегда. Трудно с уверенностью утверждать, что повреждение мозга у конкретного ребенка связано именно с неонатальной гипогликемией, так как обычно у него в перинатальном периоде была сопутствующая патология (ЗВУР, недоношенность, асфиксия, инфекции и др.) (Шабалов Н.П., 2006), что создает предпосылки для изучения отдаленного влияния гипогликемии в группе относительно здоровых новорожденных.
Таким образом, актуально проведение исследований, направленных на изучение метаболизма глюкозы и ассоциированных с ним клинических нарушений у новорожденных, поиск путей коррекции гипогликемии и оценку вероятности отдаленных психоневрологических расстройств у детей, перенесших гипогликемию в неонатальном периоде.
Цель работы: определить влияние неонатальной гипогликемии на соматическое и психомоторное развитие детей.
В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:
1. На основании биохимического обследования 2500 новорожденных изучить распространенность и особенности течения неонатальной гипогликемии в условиях Якутии.
2. Выявить факторы, оказывающие влияние на течение гипогликемии у новорожденных.
3. Оценить эффективность применяемых методов коррекции гипогликемии в период новорожденности
4. Изучить соматическое развитие детей, перенесших неонатальную гипогликемию в сравнительном аспекте с контрольной группой.
5. На основании результатов комплексного динамического клинико-лабораторного и инструментального обследования провести анализ влияния неонатальной гипогликемии на темпы психомоторного развития детей.
Научная новизна
Впервые проведен анализ распространенности неонатальной гипогликемии в условиях Республики Саха (Якутии), на основе полученных результатов обосновано скрининговое определение уровня глюкозы в крови у новорожденных в первые сутки жизни. Изучены особенности течения и лечения гипогликемии новорожденных. Проведена оценка эффективности методов коррекции неонатальной гипогликемии. Установлена взаимосвязь между уровнем гликемии в периоде новорожденности и состоянием соматического и психомоторного развития детей раннего возраста.
Практическая значимость
Своевременное определение сахара в крови и проведение адекватного уровню гликемии лечения облегчит течение неонатальной гипогликемии. Прогнозирование состояния здоровья детей перенесших неонатальную гипогликемию предупредит развитие связанных с ней осложнений, улучшит качество жизни этих детей, и приведет к значительной экономии материальных и людских ресурсов, направленных на лечение спровоцированной или усугубленной гипогликемией патологии.
Апробация диссертации и внедрение в практику
Результаты диссертационной работы используются в клинической практике отделения патологии новорожденных и инфекционного отделения новорожденных Перинатального центра ГУ РБ№1 НЦМ г. Якутска. Результаты диссертации внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии и детской хирургии, кафедры пропедевтики детских болезней, кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии ИПОВ МИ СВФУ им. М.К. Аммосова.
Основные положения диссертации обсуждались: на научно – практической конференции «Аспирантские чтения – 2008» ЯГУ (г. Якутск); Международных конференциях молодых ученых и аспирантов «Ломоносов - 2008», «Ломоносов – 2009» в МГУ (г. Москва); на научно – практической конференции «Роль эпидемиологических и клинических исследований в здравоохранении: планирование, организация, внедрение результатов в практику», 2009 (г. Якутск). Материалы диссертации опубликованы в материалах конференции «Ломоносов – 2008», М., 2008; в материалах национального конгресса «Человек и лекарство», М., 2009; сборнике статей ГУ РБ№1 НЦМ. - Якутск, 2009; материалах научно – практической конференции «Состояние и перспективы развития педиатрической службы в системе муниципального здравоохранения», Якутск, 2010; материалах научно-практической конференции «Когнитивные и речевые расстройства у детей» - СПб, 2010; журналах: «Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук» – М., №6. - 2009; Якутский медицинский журнал. – Якутск, № 3. – 2009 (рецензируемое издание ВАК РФ); Якутский медицинский журнал. – Якутск, № 4. – 2010 (рецензируемое издание ВАК РФ).
Положения выносимые на защиту:
1. Проведение скринингового определения глюкозы в крови новорожденных в первые сутки жизни позволит своевременно выявить неонатальную гипогликемию и назначить лечение.
2. Наличие неонатальной гипогликемии в периоде новорожденности влияет на развитие соматических, неврологических и когнитивных нарушений у детей.
3. Формирование групп риска и динамическое наблюдение за детьми, имеющими гипогликемию в периоде новорожденности, позволит индивидуализировать диагностические, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, что существенно повысит их эффективность.
Заключение комитета по биомедицинской этике
Методы работы одобрены локальным комитетом по биомедицинской этике Учреждением Российской академии медицинских наук «Якутский научный центр комплексных медицинских проблем Сибирского отделения Российской академии медицинских наук».
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, указателя используемой литературы и приложения. Изложена на ______ страницах машинописного текста, включает ____ таблиц, ____ рисунков. Библиографический указатель содержит 319 источников литературы, в том числе 130 иностранных авторов.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, создана формализованная история болезни, изучены анамнестические, клинические, лабораторно-инструментальные данные. Все дети, включенные в исследование, лично осмотрены автором в период новорожденности и в возрасте 4 – 6 лет. Неврологический осмотр новорожденных с использованием профиля «угнетения – раздражения» проведен лично автором. Анализ результатов лабораторно – инструментального, неврологического и нейропсихологического обследования, интерпретация и изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Доля участия автора в математико-статистической обработке – около 80%, в обобщении и анализе материала – 100%.



Материалы и методы исследования
Клинические исследования проведены на базе отделений новорожденных Перинатального центра ГУ РБ№1 НЦМ и поликлиник города Якутска за период 2001 – 2009 г.г.
Для выявления распространенности гипогликемии проведено определение содержания глюкозы в крови 2500 новорожденных. Уровень гликемии ниже 2,6 ммоль/л использован в качестве основного диагностического признака гипогликемии.
Осмотр новорожденных и назначение контроля сахара в крови осуществлен методом сплошной выборки. Единственным критерием отбора новорожденных для определения гликемии было удовлетворительное состояние при рождении при сроке гестации 37 – 41 недель.
С целью изучения влияния неонатальной гипогликемии на психомоторное развитие проведено комплексное клиническое, психоневрологическое, лабораторно – инструментальное обследование 151 ребенка в периоде новорожденности с последующим наблюдением за ними в течение 4 – 6 лет.
Эти дети (n = 151) были разделены на две группы: исследуемую (n = 114) и контрольную (n = 37).
Исследуемая группа была представлена 114 детьми, перенесшими в периоде новорожденности гипогликемию различной степени выраженности. Контрольная группа состояла из 37 детей, не имевших гипогликемии в периоде новорожденности.
Все дети исследуемой и контрольной групп рождены и воспитывались в социально – благополучных, полных семьях со средним и высоким материальным достатком.
Дети, матери которых имели «вредные привычки» во время беременности (курение, алкоголизм, наркоманию) в исследование не вошли.
В зависимости от выраженности гипогликемии исследуемая группа разделена на три подгруппы: дети с легкой гипогликемией (n = 37); среднетяжелой гипогликемией (n = 40); тяжелой гипогликемией (n = 37).
Критерии тяжести гипогликемии:
За тяжелую гипогликемию принята стойкая, продолжительностью более 3 суток, со склонностью к рецидивированию и снижением глюкозы ниже 1,3 ммоль/л. В 40% случаев при тяжелом течении гипогликемии было необходимо проводить инфузию глюкозы со скоростью 10 – 15 мг/кг/мин.
Среднетяжелой считали гипогликемию в диапазоне 1,3 – 1,66 ммоль/л, с длительностью течения не более 3 суток.
Легкой расценивалась легко купируемая гипогликемия, не требующая парентерального введения высоких концентраций глюкозы, со снижением сахара в крови не ниже 1,67 ммоль/л.
Нейропсихологическое исследование наблюдаемых детей проведено в возрасте 4 – 6 лет. Тестирование проводилось совместно с детским психологом и логопедом. Возрастной состав детей исследуемой и контрольной группы в процентном соотношении был равный (табл. 1).
Таблица 1
Возраст обследования детей в катамнезе
группа 4 года % (абс) 5 лет % (абс) 6 лет % (абс)
Исследуемая (n = 114) 25,5% (29) 41,2% (47) 33,3% (38)
Контрольная (n = 37) 27% (10) 40,5% (15) 32,4% (12)
Применяли следующие методы исследования:
1. Экспертную оценку регистрируемой медицинской документации – истории родов (форма 096/у) (n = 2500), истории развития новорожденных (форма 097/у) (n = 2500), амбулаторные карты развития ребенка (форма 112 ) (n = 151).
2. Антропометрические измерения проводили по общепринятым точкам с использованием стандартных измерительных инструментов (электронные весы, сантиметровая лента, ростомер) (n = 151).
3. Оценку физического развития проводили по центильным таблицам И.М. Воронцова (2000) (n = 151).
4. Всем обследованным детям проведены общепринятые в отечественной неонатологической практике соматоневрологические обследования, лабораторные исследования (общий анализ крови; биохимический анализ крови с определением уровня общего белка, общего билирубина) (n = 151).
5. Проведение клинического осмотра специалистами: педиатром, невропатологом, окулистом, хирургом, оториноларингологом (ЛОР), логопедом (n = 151).
6. Неврологический статус новорожденного оценивали по оригинальной скрининг – схеме «Профиль угнетения – раздражения» с целью уточнения количественной и качественной характеристики неврологического статуса (Пальчик А.Б. 1997, 2001, 2006, 2009) (n = 151).
7. Для дифференциальной диагностики неврологических проявлений обусловленных гипогликемией с патологической симптоматикой связанной с поражением ЦНС другой этиологии использовали триаду Уиппла (Whipple) (Адрианов А., 2006), состоящую из:
- симптомов, характерных для гипогликемии;
- низкой концентрацией глюкозы в крови;
- исчезновение симптомов при коррекции глюкозы после ее введения пациенту.
8. Методика проведения неврологического обследования по изучению двигательной сферы и черепно–мозговой иннервации в постнеонатальном возрасте была заимствована из общей схемы клинического неврологического обследования детей основанной Л.О. Бадаляном (1980) (n = 151).
9. Определение уровня глюкозы в крови осуществляли глюкозооксидазным методом (n = 151).
Исследование глюкозы в крови осуществляли при поступлении ребенка в отделение новорожденных из родильного отделения (через 2 часа после рождения) и далее 4 раза в сутки в течение трех дней. При сохраняющейся гипогликемии контроль сахара в крови проводили до ее купирования.
10. Проведено инструментальное обследование: УЗИ внутренних органов (n = 151), нейросонография по протоколу В.К. Ватолина (1995) (n = 151), ЭЭГ исследование по протоколу А.Е. Понятишина (2006) детям с клинически выраженной картиной гипогликемии (n = 12).
11. Уровень интеллектуального развития исследовали с помощью схем нейропсихологической диагностики Ж.М. Глозман (2008), тестов О.Н. Земцовой (2007) и С.Е. Гаврина (2007) (n = 151).
Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail: leo.biostat@gmail.com) под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, к.т.н., Леонова В.П. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.2, STATISTICA 8 и SPSS-17. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза.
Использовались следующие статистические методы: дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, критерий Ван дер Вардена, анализ парных таблиц сопряжённости, критерий Пирсона Хи-квадрат, V-коэффициент Крамера. Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя, и подмножеством количественных и качественных признаков, использовалась модель логистической регрессии (David W. Hosmer. Jr., 2000) с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов.

Результаты исследования и их обсуждение
Для выявления факторов внутриутробного развития, способных влиять на течение неонатальной гипогликемии, в сравнительном аспекте были проанализированы особенности течения беременности и родов у матерей наблюдаемых групп. У большинства детей как исследуемой, так и контрольной групп антенатальный период был отягощен наличием у их матерей токсикоза первой половины беременности (31%), угрозы невынашивания (24 – 32%), гестоза (48%), анемии (60%), и хронического пиелонефрита (58 – 65%). Данные нарушения наблюдали у матерей обеих групп примерно с одинаковой частотой. При этом, ожирение у матерей исследуемой группы встречали достоверно чаще, чем в контрольной (р < 0,001) (рис. 1).


Рисунок 1 Особенности течения беременности матерей
Из рисунка 1 видно, что токсикоз, угроза прерывания беременности, гестоз, анемия, хронический пиелонефрит, эндемический зоб в исследуемой и контрольной группах встречали примерно с одинаковой частотой (p > 0,1). Тогда как ожирение у матерей превалировало в исследуемой группе (p < 0,001).
Таким образом, неонатальная гипогликемия имеет статистически достоверную сопряженность с ожирением матери (p < 0,001).
Все дети исследуемой и контрольной групп родились доношенными при сроке гестации 37 – 40 недель, в удовлетворительном состоянии при рождении с оценкой по шкале Апгар не ниже 7/8 баллов и среднестатистическими показателями физического развития (табл. 2).
Таблица 2
Показатели физического развития обследованных новорожденных
Группа Масса
(M+m) Длина
(M+m) Окр. головы (M+m) Окр. груди (M+m)
Исследуемая (n=114) 3673 + 54,4 52,7 + 0,23 34,9 + 0,12 34,2 + 2,2
Контрольная (n=37) 3527 + 26,6 52,5 + 0,13 35,1 + 0,09 33,7 + 1,9
Значимых отличий между группами в показателях физического развития не получено (p > 0,05).
Изучение распространенности гипогликемии у новорожденных проведено методом сплошной выборки с использованием уровня гликемии ниже 2,6 ммоль/л в качестве основного критерия. Из 2500 детей распространенность гипогликемии составила 17,5%.
Установлено, что у 84,2% детей гипогликемия дебютировала в первые сутки жизни, у 7,9% детей – во вторые, и у 7,9% детей в третьи последующие сутки.
Таким образом, скрининговое определение гликемии у новорожденных в первые сутки будет способствовать своевременности ее лечения и сократит риск последующих осложнений.
Отмечено, что чем тяжелее течение гипогликемии, тем раньше она дебютирует. При тяжелой гипогликемии снижение глюкозы в крови в первые сутки установлено у 94,6% новорожденных, при среднетяжелой – у 90%, а при легкой - у 67,6% (табл. 3).
Таблица 3
Показатели срока появления гипогликемии в зависимости от тяжести ее течения
Срок выявления гипогликемии
1-е сутки % (абс) 2-е сутки % (абс) 3-и сутки % (абс) 4-е сутки % (абс)
Легкая гипогликемия 67,6% (25)* 13,5% (5)* 16,2% (6)* 2,7% (1)
Среднетяжелая гипогликемия 90% (36)* 5% (2) 5% (2) -
Тяжелая гипогликемия 94,6% (35)* 5,4% (2) - -
*При уровне значимости р< 0,05
Таким образом, чем раньше дебютирует гипогликемия, тем выше вероятность тяжелого ее течения (p < 0,05).
Продолжительность течения гипогликемии также была прямо пропорциональна ее тяжести. Чем ниже изначальная концентрация глюкозы в крови, тем продолжительнее и чаще наблюдались эпизоды гипогликемии у новорожденного (табл. 4).
Таблица 4
Показатели продолжительности гипогликемии в зависимости от тяжести ее течения
Длительность выявления гипогликемии (сутки)
1 сутки % (абс) 2 сутки % (абс) 3 сутки % (абс) 4 сутки % (абс) 5 сутки % (абс) более 5 суток % (абс)
Легкая гипогликемия 43,3% (16) 35,1%(13) 21,6% (8) - - -
Среднетяжелая гипогликемия 30% (12) 40% (16) 25% (10) 5% (2) - -
Тяжелая гипогликемия 8,1% (3) 21,6% (8) 13,5% (5) 24,3%(9) 13,5%(5) 19% (7)
p < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 - -
У новорожденных с гипогликемией легкой степени тяжести снижение концентрации глюкозы в крови наблюдали в течение 1 – 3 суток. При тяжелом течении гипогликемии низкие концентрации глюкозы регистрировали значительно дольше (в 46% случаев 4 и более суток).
При изучении первоначальной убыли массы тела установлено, что дети исследуемой группы склонны к более выраженной потере массы тела по сравнению с контрольной. У 30% новорожденных исследуемой группы первоначальная убыль массы тела имела патологический характер и коррелировала с тяжестью гипогликемии. Отмечено, что дети с тяжелым течением гипогликемии в 78,4% случаев имели первоначальную убыль массы тела более 10%. В контрольной группе убыль массы тела после рождения была в пределах 10% от первоначальной массы тела (табл. 5).
Таблица 5
Показатели первоначальной убыли массы тела
Первоначальная убыль массы тела % Исследуемая группа (n = 114) % (абс) Контрольная группа (n = 37) % (абс) р
< 7% 15% (17) 32,4% (12) < 0,001
8 – 10% 55,2% (63) 67,6% (25) < 0,1
> 10% 29,8% (34) - < 0,001
Таким образом, патологическая убыль массы тела у новорожденных имеет статистически достоверную сопряженность с неонатальной гипогликемией (p < 0,001).
Исследование показало, что гипогликемия у большинства новорожденных имеет бессимптомное течение, что согласуются с данными литературы (Яцык Г.В., 2008; Тамазян Г.В., 2008; Шабалов Н.П., 2006). Скудность клинических проявлений при гипогликемии у новорожденных существенно затрудняет своевременную диагностику. Кроме того, гипогликемия не имеет типичной симптоматики и чаще всего протекает под различными «неврологическими масками» что способствует ошибочной интерпретации клинических проявлений и запоздалому лечению. Поэтому лабораторное определение глюкозы в крови является единственным достоверным критерием неонатальной гипогликемии.
Особенности неврологического статуса у наблюдаемых новорожденных на фоне гипогликемии оценивали с использованием «Профиля угнетения – раздражения» (табл. 6). При анализе данных, представленных в таблице, обнаружено, что симптоматическая гипогликемия чаще всего протекала в виде синдрома повышенной возбудимости. При утяжелении гипогликемии чаще наблюдали синдром угнетения (p < 0,05).
Таблица 6
Показатели «Профиля угнетения – раздражения»
Тяжесть течения гипогликемии Показатели «Профиля угнетения – раздражения»
- 1 - 0,5 (- 0,2) (+0,2) +0,5 +1 +1,5
Легкая 2,7% (1) - 59,5% (22) 16,2% (6) 21,6% (8) -
Среднетяжелая 5% (2) 2,5% (1) 70% (28) 7,5% (3) 12,5% (5) 2,5%(1)
Тяжелая 10,8% (4) 5,4% (2) 56,8% (21) 5,4% (2) 21,6% (8) -
Таким образом, учитывая «неврологический характер» клинических проявлений гипогликемии, определение уровня глюкозы в крови является обязательным для ее дифференциальной диагностики с неврологической патологией.
При лечении гипогликемии применяли методы, проанализированные Н.П. Шабаловым (2006) (табл. 7). Основными недостатками изложенных методов является: использование высоких концентраций глюкозы (метод А), что увеличивает риск развития последующей гипергликемии, а также отсутствие учета стартового уровня гипогликемии в обеих методах (метод А и метод В), то-есть, детям с гликемией 1 ммоль/л и 2,2 ммоль/л показано равнозначное лечение.
Для устранения этих недостатков на основе предложенных методов, нами был разработан метод коррекции гипогликемии (метод С), направленный на достижение нормогликемии в пределах нижних границ нормы. Отсутствие резких колебаний гликемии, по данным ряда авторов, уменьшает риск перенапряжения поджелудочной железы и снижает риск поражения нервных клеток (Капура Н.Т., 1990; Cryer P.E., 2007; Suh S.W., Gum, E.T., 2007).
Установлено, что при использовании Метода С количество рецидивов гипогликемии сокращалась, следовательно, облегчалось и ее течение, что позволяет рекомендовать этот метод для коррекции гипогликемии у новорожденных (p < 0,05).
В основе метода С лежит парентеральное введение 10% глюкозы из расчета 0,5 мл/кг массы тела при легкой; 1 мл/кг массы при среднетяжелой; 1,5 мл/кг массы при тяжелой гипогликемии со скоростью введения 1 мл/мин и далее капельно 4 - 8 мг/кг/мин в сочетании с дробным кормлением. За 1 – 2 часа до окончания инфузионной терапии (в зависимости от тяжести гипогликемии) скорость введения глюкозы уменьшалась в 2 раза.
Таблица 7
Применяемые методы коррекции гипогликемии
Тяжесть гипогликемии Метод коррекции гипогликемии р
Метод А % (абс) Метод В % (абс) Метод С % (абс) Частое кормление % (абс)
Легкая 16,2% (6) 10,8% (4) 10,8% (4) 62,2% (23) < 0,05
Среднетяжелая 12,5% (5) 15% (6) 22,5% (9) 50% (20) < 0,05
Тяжелая 29,73%(11) 29,73%(11) 16,22% (6) 24, 3% (9) > 0,1
Для установления сроков коррекции гипогликемии опирались на рекомендации Н.П. Шабалова (2006). Детям с гликемией до 2,2 ммоль/л при отсутствии клинических проявлений гипогликемии назначали частое кормление. В остальных случаях проводили парентеральную коррекцию. Исключение составили новорожденные, матери которых отказались от внутривенного введения глюкозы новорожденному. Эти дети получали частое кормление и энтеральное введение 10% раствора глюкозы в виде питья.
Проведение парентеральной коррекции гипогликемии, не во всех случаях давало стойкий положительный эффект. Лечение гипогликемии, в результате которого отмечалось рецидивирующее снижение глюкозы в крови с многократным повтором эпизодов гипогликемии (более 3-х) считалось неэффективным. Когда на фоне коррекции удавалось добиться стойкой нормогликемии лечение оценивалось эффективным. Следует признать, что проводимая коррекция гипогликемии в 64% случаев была неэффективной (табл.8).





Таблица 8
Эффективность методов коррекции гипогликемии
Метод коррекции Эффективность коррекции
Не эффективна Эффективна
А % 81,82% 18,18%
Хи - квадрат 4,62 0,89
В % 45,45% 54,55%
Хи - квадрат 0,06 1,18
С % 16,67% 83,33%
Хи - квадрат 0,84 3,96
P < 0,001; Cramers V = 0,79
Таким образом, наиболее эффективными методами коррекции гипогликемии следует признать методы В и С (p < 0,05). Следовательно, применение 10% глюкозы для парентерального введения в сочетании с дробным кормлением является наиболее оправданным у новорожденных с гипогликемией.
С помощью метода логистической регрессии выявлены показатели, сочетание которых оказывает влияние на тяжесть гипогликемии (табл. 9).
Таблица 9
Оценки параметров логистической регрессии, имеющих связь с тяжестью гипогликемии
Параметр Коэффициент регрессии Статистика Вальда Хи-квадрат Достигнутый уровень значимости Стандартизованный коэффициент регрессии
Оценка по шкале Апгар на 5 мин. 1.0156 5.9556 0.0147 0.0147
Первоначальная убыль массы -0.9059 30.1717 < 0,001 -0.8350
Количество лейкоцитов (Le) в крови 0.0747 4.0139 0.0451 0.2226
Количество эритроцитов (Er) в крови -1.1113 3.9916 0.0457 -0.3510
Гематокрит (Ht) 0.1529 6.3994 0.0114 0.4412
Percent Concordant = 77,0 ; Somers,D = 0,55
Сочетание признаков представленных в таблице 9 усугубляет течение гипогликемии, то- есть сочетание оценки по шкале Апгар на 5 минуте в 8 и менее баллов с выраженной первоначальной убылью массы тела более 10%, с повышением количества лейкоцитов более 22 х 109, со снижением эритроцитов менее 4,5 х 1012 и увеличением гематокрита более 57% способствует утяжелению гипогликемии.
Нами проведен анализ ассоциированности неонатальной гипогликемии с частотой заболеваний острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ).
При анализе заболеваемости ОРВИ установлено, что в исследуемой группе дети болели достоверно чаще чем в контрольной (р = 0,009). В основе показателя «часто болеющий ребенок» взята заболеваемость ОРВИ более 6 раз в год.
В структуре соматической патологии преобладали заболевания ЛОР – органов (41,2%) и органов дыхания (36,8%) (табл. 10).
Таблица 10
Показатели соматической заболеваемости
Исследуемая группа
% (абс) Контрольная группа
% (абс)
ЛОР - заболевания 41,2% (47)* 21,6% (8)
Заболевания органов дыхания 36,8% (42)* 18,9% (7)
Заболевания мочевыделительной системы 31,5% (36)* 16,2% (6)
Заболевания желудочно-кишечного тракта 15,8% (18)* 16,2% (6)
Эндокринологическая патология 7,9% (9) 8,1% (3)
Хирургическая патология 3,5% (4) 5,4% (2)
*при значении p < 0,05
Среди выявленной аллергической патологии у детей исследуемой группы отмечены атопический дерматит у 40 детей (35%) ( в контрольной группе у 8 – 21,6%), аллергический ринит у 7 детей (6,1%) (в контрольной группе у 1 – 2,7%), бронхиальная астма у 11 детей (9,6%)( в контрольной группе у 1 – 2,7%), пищевая аллергия у двух детей (в контрольной группе не встречалась). Атопический дерматит, аллергический ринит и бронхиальная астма в иcследуемой группе диагностированы достоверно чаще, чем в группе контроля (p < 0,05).
В ходе неврологического обследования выяснили, что родители более 76,3% детей исследуемой группы предъявляли жалобы (по состоянию детей) на эмоциональную лабильность, которая проявлялась в быстрой смене настроения, возникновении чувства гнева, подавленного настроения, нарушении поведения в сочетании с агрессивностью и т. п. Колебания эмоциональной сферы возникали при самых незначительных изменениях привычной обстановки. У этих детей часто отмечали повышенную возбудимость, двигательную расторможенность, нарушение памяти, задержку в развитии высших корковых функций, особенно речи. Также родители наблюдаемых детей предъявляли жалобы, свидетельствующие о быстром истощении нервной системы (повышенную утомляемость, слабость) (p < 0,001).
Наряду с этим отмечены головные боли, повышенную потливость, «холодные» конечности, укачивание в транспорте, которые превалировали в исследуемой группе (p < 0,05) (табл. 12).
Таблица 12
Жалобы родителей по состоянию обследуемых детей
Жалобы Исследуемая группа (n = 114) % (абс) Контрольная группа (n = 37) % (абс) р
Эмоциональная лабильность 76,3% (87) 51,3%(19) < 0,01
Головные боли 52,6% (60) 46% (17) <0,05
Повышенная утомляемость 72% (82) 48,6% (18) <0,001
Снижение аппетита 42,1% (48) 37,8% (14) <0,1
Повышенная потливость 44,7% (51) 43,2% (16) <0,1
Носовые кровотечения 22% (25) 19% (7) <0,1
Укачивание в транспорте 46,5% (53) 24,3% (9) <0,05
«холодные» конечности 24,5% (28) 19% (7) <0,1
Неусидчивость, возбудимость 67,5% (77) 27% (10) <0,001
Неспокойный сон 44,7% (51) 24,3% (9) <0,001
Метеозависимость 33,3% (38) 10,8% (4) <0,001
В исследуемой группе детей отмечена рассеянная очаговая микросимптоматика в виде мышечной дистонии, повышения глубоких рефлексов, легкой девиации языка, признаков мозжечковой недостаточности (пошатывание в позе Ромберга, неуверенность при выполнении пальценосовой пробы). Выраженность и число этих симптомов варьировали, но преобладали в группе с тяжелым и среднетяжелым течением неонатальной гипогликемии.
Кроме того, в исследуемой группе 55,3% (63) детей имели признаки вегетативных нарушений – акроцианоз, мраморность кожных покровов, красный стойкий дермографизм.
Катамнестическое исследование показало, что у детей с тяжелым течением гипогликемии отмечено утяжеление форм неврологической патологии (р < 0,001).
Более подробная характеристика встречающейся неврологической патологии представлена в таблице 13.
Таблица 13
Основные формы заболеваний нервной системы у обследованных детей в возрасте 4 – 6 лет
Исследуемая группа (n=114)
% (абс) Контрольная группа (n=37)
% (абс) Р
Бруксизм 5,3% (6) 2,7% (1)

< 0,005
Энурез 7,9% (9) 8,1% (3)
Логоневроз 3,5% (4) 2,7% (1)
Тики 1,8% (2) -
Фебрильные судороги 1,8% (2) -
Ночные страхи 6,1% (7) 2,7% (1)
Резидуальная энцефалопатия 23,7% (27) 8,1% (3)
< 0,005
Синдром гиперактивности с дефицитом внимания 21,1% (24) 2,7% (1)
Эпилепсия 2,6% (3) - < 0,005
ДЦП 0,9 (1) -
Как следует из таблицы 13 энурез и логоневроз в обеих группах встречали примерно с одинаковой частотой. Бруксизм, тики, фебрильные судороги и ночные страхи чаще наблюдали в исследуемой группе. Отмечен высокий показатель встречаемости синдрома гиперактивности с дефицитом внимания в исследуемой группе, составившим 21,1%. В контрольной группе синдром гиперактивности с дефицитом внимания выявлен у одного ребенка, что составило 2,7%. Резидуальную энцефалопатию наблюдали у 23,4% детей исследуемой группы, то есть значительно чаще по сравнению с контрольной группой (8,1%). Обращает на себя внимания наличие в исследуемой группе детей с эпилепсией (2,6%) (в форме абсанс – эпилепсии) и ДЦП (0,9%) (спастическая гемиплегия).
При нейросонографическом исследовании у 30,7% детей с гипогликемией были выявлены изменения в виде асимметрии боковых желудочков, вентрикулодилятации, кист в сосудистом сплетении и таламокаудальной вырезке. При этом, асимметрия боковых желудочков у детей исследуемой группы встречалась достоверно чаще, чем в контрольной группе (р < 0,005), однако сопряженности между наличием изменений в нейросонографии и психоневрологической симптоматикой у детей в катамнезе не обнаружено (р > 0,05).
Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование проведено 10,5% (12) новорожденным исследуемой группы с тяжелым, клинически выраженным течением гипогликемии. Результаты ЭЭГ соответствовали возрастной норме.
Для определения признаков, оказывающих влияние на характер неврологических нарушений у детей в катамнезе, использована модель логистической регрессии (табл. 14).
Таблица 14
Оценки параметров логистической регрессии имеющих связь с характером неврологических проявлений в катамнезе
Параметр Коэффициент регрессии Статистика Вальда Хи-квадрат Достигнутый уровень значимости Стандартизованный коэффициент регрессии
Масса тела при рождении 0.00311 5,3584 0.0206 1,0578
Первоначальная убыль массы -0,9059 30,1717 < 0,0001 -0,8350
Сахар крови, минимальное значение -18,8186 7,7020 0.0055 -3,7070
Количество эритроцитов (Er) в крови 3.4437 5.3253 0.0210 1.0567
Метод коррекции гипогликемии 3,2973 9,2245 0.0024 2,0784
Percent Concordant = 89,0; Somers,D = 0,781
Показано, что сочетание малоэффективного метода коррекции гипогликемии с выраженной первоначальной убылью массы тела более 10%, со значительной гипогликемией (ниже 1,3 ммоль/л), со снижением эритроцитов менее 4,5 х 1012 и массы тела при рождении более 4000 грамм способствует утяжелению неврологической патологии.
Установлено, что 84,2% (96) детей исследуемой группы и 91,9% (34) детей контрольной группы были организованными (посещали детский сад).
Важным социальным аспектом является анализ существующих жилищных проблем. Было установлено, что большинство детей исследуемой и контрольной групп проживали в отдельных (собственных) квартирах (98,6%), 1,7% детей исследуемой группы имели жилье по найму. Необходимым моментом является оценка условий проживания и определенная санитарная норма. Проведенное исследование указывало на хорошие показатели, выявленные в изучаемых группах детей. Так, размер жилой площади на одного члена семьи составлял не менее 9 кв. м. на человека. У всех семей жилье было благоустроенным.
Данные о профессиональной принадлежности родителей наблюдаемых детей представлены в таблице 15.

Таблица 15
Профессиональная принадлежность родителей
Профессиональная принадлежность Исследуемая группа
(n = 114) Контрольная группа
(n = 37)
Мать % (абс) Отец % (абс) Мать % (абс) Отец % (абс)
Рабочие - 5,3% (6) - 29,7% (11)*
Служащие 15,8% (18) 47,4 (54)* 29,7% (11) 21,6% (8)
Интеллигенция 39,5% (45) 36,8 (42) 35,1% (13) 18,9% (7)*
Предпринимательство 29,8% (34) 10,5% (12) 21,6% (8) 27% (10)
Домашнее хозяйство 15% (17) - 13,5% (5) 2,7% (1)
*при значении р < 0,05
Из таблицы 15 видно, что достоверные отличия в профессиональной принадлежности родителей наблюдаемых детей получены по категории отец. Количество отцов имеющих рабочие профессии преобладает в контрольной группе, а интеллигенции больше в исследуемой группе. При изучении сопряженности профессиональной принадлежности родителей с темпами психомоторного развития детей связи не обнаружено, р = 0,17.
Результаты исследования показали, что 64% детей имели несколько эпизодов неонатальной гипогликемии, наблюдаемые: при легком ее течении у 67,6%, при среднетяжелом – у 60%, при тяжелом – у 64,9% детей.
Для нейропсихологической характеристики детей изучены: общая сфера, внимание, движения, гнозис, речь, память, мышление и воображение. В результате изучения нейропсихологического развития детей, перенесших неонатальную гипогликемию, была выявлена зависимость между степенью тяжести гипогликемии и уровнем задержки той или иной функции. Так, дети, перенесшие гипогликемию легкой степени, могли развиваться нормально или даже с незначительным опережением, тогда как у детей с тяжелой гипогликемией задержку развития встречали объективно чаще. Значимость корреляции между тяжестью гипогликемии и уровнем задержки нейропсихологического развития находится на уровне p < 0,01 (табл. 16).






Таблица 16
Результаты нейропсихологического обследования
Заключение Группа Р
Исследуемая %(абс) Контрольная %(абс)
Опережение развития 0,9% (1) 2,7% (1) < 0,1
Нормальное развитие 19,3% (22) 73% (27) < 0,001
Умеренная задержка развития 36% (41) 21,6% (8) < 0,1
Выраженная задержка развития 37,7% (43) 2,7% (1) < 0,001
Грубо выраженная задержка развития 6,1% (7) - < 0,1
Нейропсихологическое обследование показало, что у детей исследуемой группы чаще выявляется задержка развития, то есть дефицитарность всех трех блоков функционирования мозга по А.Р. Лурия (1973). В этой группе преобладали дети с гиперактивностью, повышенной возбудимостью, склонные к аффективным вспышкам, конфликтам, плачу и крику или напротив пассивные, замкнутые, неконтактные.
Наибольшие различия в нейропсихологическом развитии дети исследуемой и контрольной групп демонстрировали в тестах на исследование гнозиса, памяти и речи. При исследовании гнозиса отмечены несформированность пространственного гнозиса в пробе на идентификацию пространственно ориентированных фигур, допускались ошибки при идентификации эмоций. Основными симптомами нарушения памяти были: низкая продуктивность (ниже нормативного для данного возраста объема) запоминания в процессе заучивания, конфабуляции (вплетение непредъявленных предметов), низкий показатель объема заучивания, не запоминание последовательности и смысла элементов, трудности усвоения двигательной программы. У детей исследуемой и контрольной группы выявлена несформированность слухоречевой памяти. В пробе на заучивание не связанных по смыслу слов наблюдали недостаточный объем запоминания, семантические и звуковые замены (дождь – вода; лес – деревья; снег – зима; лес – лето и др.). Показатели зрительной и двигательной памяти у детей исследуемой группы так же были достоверно хуже по сравнению с контрольной группой (р < 0,05) (рис. 3 а,б) а)

б)


Рисунок 3 Основные показатели нейропсихологического тестирования
а) в исследуемой группе;
б) в контрольной группе.


Анализ спектра речевых нарушений (по классификации Н.Н. Володина, В.М. Шкловского, 2007) показал, что простая дислалия у детей исследуемой и контрольной групп встречалась с одинаковой частотой. Тогда как сложную дислалию и стертую дизартрию чаще выявляли в исследуемой группе (табл. 17).


Таблица 17
Структура речевой патологии
Группа Простая дислалия % (абс) Сложная дислалия % (абс) Стертая дизартрия % (абс) Алалический синдром со стертой дизартрией % (абс) Заикание % (абс)
Исследуемая (n=114) 16,7% (19) 21,9% (25) 14,9% (17) 0,9% (1) 3,5 (4)
Контрольная
(n=37) 16,2 (6) 2,7% (1) 2,7% (1) - -
Р > 0,5 < 0,01 < 0,05 > 0,5 > 0,1
Среди речевых нарушений, наблюдали смазанность, назолалию, заикание, скандированность, монотонность, дисфонию, парафазии, недостаточную развернутость фраз, наличие аграмматизмов, бедность активного словаря. Следует заметить, что показатели большинства тестов у детей исследуемой группы находилась в пределах нормальных величин. Однако в сравнительном аспекте с контрольной группой показатели нейропсихологического тестирования в исследуемой группе были достоверно ниже (p < 0,05), что свидетельствует о влиянии гипогликемии на когнитивное развитие ребенка.
Таким образом, выявление неонатальной гипогликемии, установление причин ее развития, совершенствование коррекции нарушений гомеостаза глюкозы позволит улучшить качество оказываемой медицинской помощи и способствует снижению соматических и неврологических нарушений у детей.

ВЫВОДЫ:
1. Распространенность неонатальной гипогликемии в условиях Саха (Якутии) составляет 17,5%, при этом, в большинстве случаев гипогликемия имеет бессимптомное течение. Симптоматическая легкая и среднетяжелая гипогликемия чаще проявляется в виде синдрома повышенной возбудимости, а тяжелая – синдрома угнетения.
2. Ожирение матери и убыль первоначальной массы тела новорожденного имеет статистически достоверную сопряженность с тяжестью течения неонатальной гипогликемии (p < 0,01).
3. Наиболее эффективной является постепенная коррекция гипогликемии с использованием 10% раствора глюкозы для парентерального введения в сочетании с частым кормлением.
4. Частота и выраженность соматических и неврологических нарушений у детей 4 – 6 лет возраста коррелирует с тяжестью перенесенной гипогликемии в периоде новорожденности.
5. Гипогликемия оказывает неблагоприятное влияние на когнитивное развитие ребенка, особенно на показатели пространственного гнозиса, зрительной и моторной памяти и речи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая высокую распространенность неонатальной гипогликемии, частое бессимптомное её течение, необходимо проводить обязательное исследование сахара крови у всех новорожденных в течение первых суток жизни.
2. Снижение глюкозы в крови ниже 2,6 ммоль/л независимо от наличия клинической симптоматики и сроков выявления коррелирует с развитием отдаленных психоневрологических осложнений и требует коррекции гипогликемии с учетом стартового уровня гликемии, с предпочтительным парентеральным введением 10% глюкозы в сочетании с частым кормлением.
3. Учитывая большую вероятность повреждающего действия гипогликемии на мозг ребенка, представляется целесообразным внесение данных о перенесенном состоянии в диагноз, что позволит прогнозировать возможные последствия и своевременно назначить лечение.

Список работ опубликованных по теме диссертации:
1. Салахова Н.Г. Изучение влияния неонатальной гипогликемии на развитие неврологических и интеллектуальных нарушений у детей // Материалы докладов XV Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов-2008». М., 2008. С. 25 - 26.
2. Салахова Н.Г., Иванова О.Н. Особенности течения гипогликемии у новорожденных с диабетической фетопатией // Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство». М., 2009. С. 344.
3. Салахова Н.Г. Течение гипогликемии у новорожденных с диабетической фетопатией // Материалы научно – практической конференции «Итоги и перспективы развития службы охраны материнства и детства в Республике Саха (Якутия)». Якутск, 2009. С. 73 - 78.
4. Салахова Н.Г. Изучение влияния неонатальной гипогликемии на развитие неврологических и интеллектуальных нарушений у детей // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. М., 2009. №6. С. 197 - 201.
5. Салахова Н.Г., Иванова О.Н. Особенности течения гипогликемии у новорожденных // Якутский медицинский журнал. Якутск, 2009. №3. С. 66 - 68.
6. Салахова Н.Г., Иванова О.Н. Особенности неврологического развития детей перенесших неонатальную гипогликемию // Материалы научно – практической конференции «Состояние и перспективы развития педиатрической службы в системе муниципального здравоохранения». Якутск, 2010. С. 81 - 88.
7. Салахова Н.Г., Иванова О.Н., Пальчик А.Б. Когнитивные и речевые нарушения у детей, перенесших гипогликемию в период новорожденности // Материалы научно-практической конференции «Когнитивные и речевые расстройства у детей». СПб., 2010. С. 56.
8. Салахова Н.Г., Иванова О.Н., Пальчик А.Б. Неонатальная гипогликемия, как фактор в развитии неврологических нарушений у детей раннего возраста // Якутский медицинский журнал. Якутск, 2010. № 4. С. 20 - 23.
 
ФИО: Салахова Наталья Георгиевна
Дата защиты: 14.02.2011
ВУЗ: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Специальность: 14.00.08
Источник: http://www.gpma.ru/



Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru м.Новослободская, ул. Селезневская, д.11А, стр. 2
Тел: +7 (495) 649-89-71
E-mail: info@ceninauku.ru